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    • 简介:北京协和医院进修体会,泰安市中心医院,目录,2,北京协和医院简介,一,二,优质的护理服务,三,个人总结,四,图片中的协和,先进的监测治疗技术,五,完善的规章制度,六,北京协和医院简介,,北京协和医院医院建成于1921年,由美国洛克菲勒基金会创办。建院之初,就志在建成亚洲最好的医学中心。在长期的发展过程中,形成了独特的文化、优良传统以及“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神。“教授、病案、图书馆”是著名的协和“三宝”,现代医学教育的“三基”、“三严”理念起源于协和。在2011年、2012年公布的“中国最佳医院排名榜”中名列榜首。2011年创新性的提出了“待病人如亲人,提高病人满意度;待同事如家人,提高员工幸福感”新办院理念。,北京协和医院简介,床位1860张门诊量248万人次/年住院人数68万人次/年手术量32万人次/年平均住院天数95天,北京协和医院简介,北京协和医院有着完善的护理管理组织和严格的管理制度,实行护理部主任科护士长病房护士长三级管理制。护理部在强化基础护理的同时注重专科护理发展,先后培养造口、ICU、康复、急诊、手术室、糖尿病、肿瘤化疗、PICC等专科护士。护理部高度重视在职护士的继续教育,鼓励、支持护士参加各种形式的继续教育活动,病房设有临床护理教学老师,专职负责护生、进修护士和在职护士的教育工作。每年邀请国外及港澳台护理专家来院讲学授课,并选派护理骨干近百人赴国外、境外培训学习。,护理概况,护士总数1624人总护士长12人护士长97人教学老师56人床护比1058进修、培训护士600余人/年实习护士1000余人/年,护理人员现状,北京协和医院于1982年在国内率先建立了加强医疗病房,将重症医学较早的、系统的介绍到中国,更是中国重症医学学科建设的样板,国内大多数重症医学病房都是参照协和模式建立的。目前开放床位28张(东院15张、西院13张)拥有层流病房、正压病房和负压病房,同时东院区拥有国际先进的数字化病房。东院区新建ICU开放床位30张,今年四月东院ICU将整体搬迁。如今北京协和医院加强医疗科已成为国内最重要的重症医学中心和医疗、护理继续教育中心。是卫生部指定的“全国疑难重症诊治指导中心”“卫生部重症医学质控评价中心”“中华专科护士培训中心”。,重症医学科简介,重症医学科护理人力资源一览表,先进的医疗技术,采用热稀释方法测量单次的CO,通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量,同时可计算胸血容量ITBV、血管外肺水EVLW、肺血管通透性指数PVPI、全心舒张末期容积GEDV、每搏量变异SVV、脉压变异PPV、全心射血分数GEF、心脏功能指数CI、外周血管阻力SVR等。在连续监测CO、肺水含量等方面,都有较好的临床应用价值和前景。,脉搏指示剂连续心排血量监测PICCO,12,脉搏指示剂连续心排血量监测PICCO,体外膜肺氧合即将血液引流至体外,经膜肺氧合后再灌注入体内,通过长时间的转流对呼吸和循环衰竭的患者进行有效支持,维持机体适当的氧供,去除体内二氧化碳以保证机体代谢。,体外膜肺氧合ECMO,有效改善低氧血症长期支持性灌注为心肺功能的恢复赢得时间避免长期高氧吸入所致的氧中毒避免机械通气所致的气道损伤有效的循环支持,ECMO的治疗特点,血液滤过指血液通过滤过器时,大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去,然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分(称置换液),从而达到排出体内废物和过多水分的目的,连续性静静脉血液滤过CVVH,血液通过一种特殊的半透膜,该膜可通过白蛋白结合的毒素,但不能透过转运蛋白本身,这样清除毒素是不影响血液中其它有益物质。透过的毒素被膜对侧透析液中的游离白蛋白结合。同时携带有害物质的白蛋白透析液首先经过常规透析,在通过活性炭吸附和树脂吸附柱得以净化。这样的闭合循环使白蛋白再生从而可以往复循环进行白蛋白透析治疗。,MARS人工肝支持系统,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内,通过测压管连接换能器,利用监护仪进行直接测压的监测方法。能连续、准确的提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据,同时能绘制动脉压力曲线,可随时发现动脉压力变化,还可取动脉血做动脉血气分析,是危重患者监测的重要方法。,连续有创动脉压监测ABP,,连续有创动脉压监测ABP,中心静脉压动态监测则是血流动力学监测中基本而常见的一种监测手段。中心静脉压监测适用于危重病人以评估血容量,心脏前负荷及右心功能。在左心功能良好的情况下,中心静脉压能提示机体血容量的多寡,耐受输血、输液速度和容量的程度,亦可用于危重病人静脉输入营养和提供静脉通路等。故中心静脉压应用于危重病人的抢救,对维护其循环系统的稳定具有重要的临床意义。,中心静脉压(CVP)的动态测定,呼吸综合治疗,医院有专门的科室负责呼吸机的管理、使用与保养重视肺部物理治疗。动态测量动静脉血气、胸片、以及组织灌注等情况。根据强调肺复张是保护性通气策略的重要组成。病情设计无创通气及脱机方案。拔管前做自主呼吸实验及气囊漏气实验。护士随时进行两侧肺部呼吸音听诊,注意呼吸情况及肺部痰液情况,以便于及时处理。,对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘、严重的气胸、支气管破裂,单侧肺大泡或双肺顺应性不同等,单肺通气可控制通气分布。,分肺通气技术,是一种高呼吸频率,低潮气量的通气方式,通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍,潮气量接近或低于解剖死腔,显著改善氧合和呼吸机相关肺损伤。,高频振荡通气技术,由加温湿化器MR850和文丘里空氧混合阀以及加热管路组成的。双加热丝湿化效果最好适用于一周以上通气患者是目前临床上效果最好的湿化器,能够使到达气道的温度为37OC。,MR850密闭式自动加水湿化装置,(1)文丘里空氧混合阀,氧气被激发成高速将周围空气圈入而形成高流量的稀释氧混合气流。由于气流流速高达40L/MIN,大于病人吸气的峰流速,在这类高流量供气系统中,病人完全不需要吸入周围的空气,就可以获得稳定氧浓度的高流量气流,进入呼吸湿化罐,在加温湿化器的监控下,对其进行加温加湿。2MR850呼吸湿化器是一种伺服式加温湿化器,通过温度探头,监控输送气体的温度并有效控制冷凝水,从而解决了长期困扰人工气道病人由于吸入气体湿度缺乏造成的痰痂、痰栓的问题,也避免普通吸氧病人吸入干冷气体造成的呼吸道刺激。3既保证了恒定氧浓度,又可提供较大流量温湿化的空氧混合气。克服了以往单纯的湿化装置,即不好控制氧流量,又达不到理想的温湿化效果的缺点。湿化液的温度保持在32℃~35℃,进入呼吸道后逐渐升至体温水平。,MR850密闭式湿化装置治疗系统优势,纤维支气管镜对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用,利用纤维支气管镜还可以进行肺组织活检、刷检、肺泡灌洗、针吸术等,使很多疾病明确了病因,也使很多肺部疾病得到了治疗。,纤支镜检查治疗技术,表现为高代谢和分解代谢,机体能量消耗增加100~200,程度与创伤和感染的严重程度成正比。体内蛋白质分解加速,尿氮增加。脂肪动用加快,体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。完全胃肠外营养支持TPN完全胃肠内营养TEN营养支持的治疗原则只要有胃肠道功能,首选肠内营养早期肠内营养“进入ICU2448小时内”,并且血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠内营养。,营养支持治疗,,不用书写特护及各种表格,直接输入电脑,提高护理质量。系统和检验科室连线,结果即时传送,系统自动提示并记录。系统和各种仪器设备的连线,使各种数据自动传输,如生命体征、机械通气的参数等。不用护士录入,减少抄写时的笔误。将各种引流液描述的更详细,体现每小时的平衡。系统可储存、提取每一个数据。病人的各项信息记录的十分全面,完整。如中心静脉导管会描述置管日期、天数、导管深度、穿刺点局部情况、固定情况、使用情况等。,ICIP床旁信息系统,ICIP床旁信息系统,优质的护理服务,护理管理模式,责任制护理(根据责任病床合理分配床位)分层次管理(N1N4护士竞争上岗)弹性排班(建立分班本组长根据病人数增减人数)工效挂钩(根据能级、任务完成情况合理分配)绩效考核(建立工作量本,及时统计工作量),开展优质护理,温馨细致的护理服务,一切为了病人,为病人提供温馨的护理服务。尊重每一位患者,接班先介绍自己并问好主动向神志清醒病人问好。从不直呼其名。尊重病人的隐私操作前合理解释,取得患者信任,护理工作繁重、工作压力大不管夜间还是周末工作无简化没有突然的意外发生,只有意外被突然发现。全年意外CPR5例创造正能量一种健康乐观、积极向上的情感和动力。每个人都是负责的、积极的、自信的。把工作当做自己的事情,一定做到最好。要求每一个人第1次就把事情做对,我们的标准是零缺陷。,严谨细致的工作态度,合理优化工作流程,有更多的时间关心、帮助病人,真正做到把护士交给病人。例如治疗车规定好所放的物品,每班及时补充,减少护士在护士站和治疗室的工作时间。配备护理员负责患者的生活护理、被服室、处置室的工作,减轻责任护士工作量。健全的外勤服务负责送检验标本,外借物品等,让护士不出病房。,合理优化工作流程,直立体位可以减少静脉回流,从而降低心脏前负荷。直立姿式也有利于横膈的下移、降低吸气阻力、有助于咳嗽动作等。体位引流早期活动可促进肠蠕动,促进排气,预防肠粘连、肠梗阻。健康信心的建立,离床活动,俯卧位通气,背侧肺泡复张增加功能残气量;改变膈肌的运动方式和位置;有利于分泌物的引流;减少纵隔和心脏对肺的压迫;改变胸壁的顺应性。,(1)鼻导管恒定氧流量鼻咽与口咽作为储氧部位平均容积50ML相当于解剖死腔的1/3,吸入氧浓度不确定高流量可能引起患者不适导致鼻腔粘膜干燥氧流量5L时,FIO2不再增加(2)普通面罩最常用的吸氧装置密闭性差,通气孔较大,利于空气进入储氧部分高于鼻导管,但仍不固定FIO2060若患者为低通气,CO2可能蓄积,造成高碳酸血症氧流量至少6L冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2,氧疗,每天均定时中断或减少镇静药物静脉给药的剂量,直至病人完全清醒直到能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作,例如转眼珠,动手指头,伸舌头等,对于神志状况本来就很差,无法达到完全清醒的患者,只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高,脉搏加快,或不自主运动增加时即达到目的,然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平RAMSAY评分3~4。镇静期间应动态调节药物剂量,保持咽反射存在。,每日唤醒,评估镇静状态,合理、正确的使用静脉通路,注意静脉通路处皮肤和血管的观察和保护,浅静脉留置针留置时间小于3天。B超引导下静脉穿刺。首选浅静脉输液,首选前臂血管。静脉输液每小时均匀输入,必要时使用输液泵。含脂溶性的肠外营养输液应于24小时内输毕。血液制品应于4小时输毕更换装置。仅单独给脂肪乳剂应在812小时内输完。深静脉封管NS10ML,合理静脉输液,使用带泵液,保证匀速注入。严格保证剂量准确。使用单位UG/H,UG/MIN,UG/KGMINMG/MIN,MG/H换泵要求取下被换药物→正确安装及调节速度新配置药物→机动快进至滴下第一滴液体→连接输液延长管→开始输注血管活性药物的特殊要求①现配现用,剩5ML时更换。②深静脉置管时由主腔单独输注。,泵入药物,呼吸机相关性肺炎(VAP),发生于气管插管或急性气管切开、接受机械通气患者的肺炎。占全部HAP的80%。人工气道使发生肺炎的危险增加21倍。长期接受机械通气>72H,VAP平均患病率23长期接受机械通气>30天,VAP平均患病率68VAP意味着高死亡率铜绿、鲍曼、大肠菌大多定植于口腔内,我国目前推行预防VAP的标准,口腔护理半卧位(病人无禁忌时应抬高床头至少30度注射器冲洗法4H一次气囊压的监测2530CMH2O前后洗手、无菌操作声门吸引及时倾倒冷凝水,配含氯消毒液小桶提供恒温、恒湿的气体呼吸锻炼,尽早脱机,主要通过医务人员的手传播导管相关性血流感染零容忍预防导管相关性感染,专门成立深静脉换药小组。深静脉用换药包换药,深静脉置管贴膜敷料48小时更换。破损、有血迹、污染随时换。尿管、尿袋每周更换一次。三通、肝素帽一周。使用QSY持续改进后CRBSI由抽血培养洗手→75%酒精→碘伏消毒皮肤(5CM)→需氧→厌氧→室温放置,导管相关性血流感染CRBSI,8‰→06‰,是针对特定的病人群体,让病人从人院到出院都按此模式来接受护理,通过流程重组,取消多余环节,改进服务模式,从而提高服务质量和病人的满意度。目前协和神经外科开展病种垂体腺瘤、慢性硬膜下血肿、重度颅脑损伤等。建立单独的入院评估单、手术评估单、健康指导、出院指导。,临床路径在护理工作中广泛应用,无特殊体位要求需保持床头抬高30O45O长期卧床、有下肢静脉血栓高危因素的病人穿弹力袜。手术患者预见性的给予减压贴强调报警信号就是呼救,禁止关闭报警。每一个报警都与病人息息相关。胃管在脸上固定,用透明贴膜,每日更换。每人随身携带记录本,及时记录特殊问题、医嘱。颅脑术后平均动脉压(MAP)65MMHG严格记录出入量,尿量每小时结量,引流量量杯测量。,一些护理细节,47,完善的规章制度,48,严格的查对对制度,严格执行查对制度及床边双人核对制度,在进行各项护理操作过程中均有相应的流程表。严格查对流程,避免简化而造成差错。不要过于自信。应训练有素,认真、负责,快速反应医嘱所表达的意愿。注意力集中,减少不良因素。应对其他人的疑问及非常规医嘱引起重视。严格规范查对流程,核对用药时间。教训,交接班制度,医疗交接班护理组长参与并记录向组员传达医疗护理注意事项及要求护理交接班护理组长与组员详细交代会议要点、出现问题、注意事项、重点病人等等,交接班组员之间床旁交接(详细的生命体征、饮食、护理、治疗、目标、计划、贵重、医嘱执行情况等等),建立交班本重点汇报主动完成工作下班下班后手机不允许关机,有疑问随时联系。离开病房前询问接班者患者情况每班交接班要严肃、认真、无误并且重点突出。口头床边交班,对于特殊病人的特殊情况笔头记录交接。,,护士操作前后严格洗手,并配备手消毒液(接触每名患者都严格洗手或使用快速手消)。换手套不能代替洗手,接触患者体液、无菌操作前不能用快速手消代替洗手。保护性隔离(正压)、多重耐药菌感染、接触性隔离(负压)的患者全部单间隔离。分管病人时同病原菌感染病人,由一人管理。进入治疗室必须洗手,增设进入权限。垃圾严格分类放置,纳入绩效考核。洗手,这一简单、不费时的举措,可有效降低医院感染率,消毒隔离制度,冰袋(用完一次立即消毒)超声雾化器(专人专用)体温表专人专用,酒精消毒一个病人一根止血带听诊器每床一个被服、无菌包布、治疗巾、约束带(高压灭菌)严格终末消毒(床单位、各种仪器等),反复使用物品消毒及时,严格规范的护理培训制度,在护士培训上非常的重视,培训形式多种多样,培训内容丰富全面,培训人员广泛,确实达到了良好的培训效果。理论培训内容多种多样,如新护士培训选择基础护理内容、专科常见疾病护理、护理案例分析等。举办临床护理中、英文授课大赛,实施百人计划。专科护士培训选择护理课研的选题与设计或是邀请主治以上医师进行专科知识讲座等等,内容丰富而广泛。建立每周应知应会,强化学习。,重视新护士的培训,护士培训护理部每月安排继续教育大课1~2次。科室每个星期二讲课。新护士培训采取“师带徒”的方式,也就是在新护士入科之时,由护士长安排一名具有带教资格的师傅负责对这名新护士进行一对一的全面带教历时一年,半年内要保证让新护士能独立上班,做到真正的责任制护理。N2护士能带进修老师。,在操作中如有操作失败,必须更换医疗物品,从不反复使用。用力擦拭、充分待干、时间>15S操作时将所有物品放于治疗车上有创操作时,医生穿手术衣,搭手术台。最大化的无菌屏障强调腰部以下为污染区。肝素冒内有血迹立即更换,强调血液是细菌最好的培养基。,强化无菌观念,强调一次性,,关注容易被忽视的问题根据TISS评分高低确定今日的工作重点检查临床工作质量指导并协助完成危重病人护理重点和难点及时发现临床工作中存在的问题,制止任何不规范操作处理不良事件并及时观察护理干预后的效果观察。每日护理查房对责任护士提出自己无法解决的问题和自己的护理想法,共同研讨。,严谨的质控小组,一般转出患者,两天内由质控护士或护理组长进行当面回访。回访时耐心听取患者的提问、意见,对患者提出的意见、建议、投诉等情况,回访人及时记录汇报。填写患者意见表,并选出最满意护士。,回访制度,2012年重症医学科(一)病房患者满意度调查,根据病房具体情况设定常用药物基数药房人员每日定时补充每日清点数量,每周或每月清点有效期每次清点有效期必须保证在下一次清点日后统一的药品标示高危药品单独放置冷藏药品冰箱上锁保管建立备用药药柜,方便夜班应用。,药品管理,规范的管理模式合理的工作流程完善的应急预案努力做到有预见性的发现工作中的缺陷,针对缺陷高发环节采取相应的措施,最大限度地消除或减少护理隐患,确保医疗安全,提高护理质量。医疗护理风险防范(堵漏)登记表提高质量的良方是事先预防,不是事后检验。,护理差错预防制度,严谨的工作态度,合法的工作习惯,图片中的协和,个人总结,,第一个阶段充满了期待第二个阶段完全的不适宜第三个阶段一度选择放弃第四个阶段用心做好每件事第五个阶段得到了认可,谢谢聆听,
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    • 简介:休克(SHOCK)及抢救流程,,概念,各种强烈致病因素作用于机体,使循环功能急剧减退,组织器官微循环灌流严重不足,以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程急性的综合征,主要表现,全身有效血流量减少微循环出现障碍重要的生命器官缺血缺氧身体器官需氧量与得氧量失调血压收缩压800ML时即出现休克如出血速度慢,在数天虽失血1000ML,也不一定发生休克,感染性休克,多继发于革兰阴性杆菌为主的感染,急性腹膜炎、胆道感染感染性休克分型高排低阻型低排高阻型患者皮肤湿冷发绀,又称冷休克。,感染性休克,常伴败血症高动力型休克由于扩血管因子作用大于缩血管因子,引起高拍低阻的血流动力学特点低动力型休克,心源性休克,心泵衰竭,心输出量急剧减少,血压降低;微循环变化的发展过程基本上和低血容量性休克相同,但常在早期因缺血缺氧死亡;,心源性休克,发病中心环节时心输出量迅速降低,血压可显著下降(低动力型休克)分型低排高阻型低排低阻型,过敏性休克,属于1型变态反应,神经性休克,由于内脏受到牵拉引起。,失血性休克的休克指数,休克指数=脉搏/收缩压,表示血容量状况05为正常=1为轻度休克,失血20%-30%1为休克15为严重休克,失血30%-50%2为重度休克,失血50,诊断,①有发生休克的病因②意识异常③脉搏快超过100次/MIN,细或不能触及④四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤花纹,粘膜苍白或发绀,尿量小于30ML/H或无尿⑤收缩压小于10.64KPA(80MMHG)⑥脉压小于2.66KPA(20MMHG)⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30以上凡符合①,以及②、③、④中的二项,和⑤、⑥、⑦中的一项者,即可成立诊断,治疗,治疗原则尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能恢复人体正常代谢,治疗,一般紧急措施补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡应用血管活性药物改善微循环皮质激素和其他药物的应用,护理,体位休克时应采取中凹卧位,病人头胸部抬高20°30°,下肢抬高15°20°使用抗休克裤保暖保持呼吸道通畅呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧,流量4~6L/MIN,严重缺氧或紫绀时应增加至6~8L/MIN,或根据病情采用面罩。尽快建立静脉通路镇静止痛,预防措施,活动性大出血者严重感染病人手术病人轻度头昏者必须注意的是不论患者休克程度轻重如何,在急救时不要给患者喝任何饮料或服药,要待其清醒后才让其喝些温开水,并特别提醒患者注意保暖和休息,休克抢救流程,血压收缩压70MMHG,否则加用正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺)严重心动过缓阿托品05~1MG静脉推注,必要时每5分钟重复,总量3MG,无效则考虑安装起搏器激素脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30MG/KG注射15分钟以上,继以54MG/(KGH),持续静脉滴注23小时请相关专科会诊,一般紧急措施,控制大出血保持呼吸道通畅采取休克体位其他保暖,尽量减少搬动,骨折处临时固定,必要时应用镇痛剂,补充血容量,根据中心静脉压监测结果来决定输液量。中心静脉压正常为0.4~1.2KPA(4~12CMH2O),如低于0.5KPA(5CMH2O),提示有低血容量存在;低于1.0KPA(10CMH2O)即可输液输液的内容宜根据具体情况选用全血、血浆、人体白蛋白、羟乙基淀粉,一般应用羟乙基淀粉,补充血容量,补充血容量的方法可先在10~20分钟内输入100ML,如中心静脉压上升不超过0.2KPA(2CMH2O),可每20分钟重复输入同样剂量,直至休克改善、收缩压维持在12~13.3KPA(90~100MMHG)左右、或中心静脉压升至1.5KPA(15CMH2O)以上、或输入总量达750~1000ML为止,补充血容量,输液过程中还需密切观察呼吸情况,并经常听肺部有无罗音,以防发生肺水肿补液标准如中心静脉压已高于1.2KPA(12CMH2O),或原先中心静脉压虽不甚高,但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高,而动脉血压仍未改善,提示心排血功能差而静脉又淤血应用PICCO,
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    • 简介:重症病人的监护,2/60,教学要求,了解ICU的概念、人员结构与要求;理解ICU收治对象;理解血流动力学监测参数及其静脉置管的护理;理解呼吸功能监测的常用参数;掌握氧疗及机械通气的护理要点;理解氧疗及机械通气的适应症和方法;了解血流动力学监测的临床应用。重点ICU概述;血流动力学监测和护理;呼吸功能的监测;氧治疗适应症、方法、护理;机械通气的临床应用。难点ICU收治对象;血流动力学、呼吸功能监测;氧治疗适应症;机械通气的临床应用模式。,3/60,ICU概述,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理1952年夏,丹麦哥本哈根脊灰流行,多死于呼吸衰竭。病人被集中,通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气,使死亡率显著下降。治疗效果的改善,使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。1970年,美国危重病医学学会成立。加强医疗单位INTENSIVECAREUNIT,ICU是危重病医学的临床基地,是医院中危重患者集中治疗的场所。我国ICU建立于80年代初,1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。MODSARFARDS,,,,,4/60,ICU设置及仪器设备,500张床以下的综合性医院应设综合性ICU,ICU床位占总床位的36。一个ICU68张床,床位间隔大于15CM。ICU设备监测设备多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器左侧显示功能参数,右侧为治疗参数。治疗设备呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合ECMO装置。,5/60,中心ICU病房,每张床占地不小于20M2,以25M2为宜,床位间隔大于15CM。床头留60CM空隙,病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有输液天轨及围帐。,6/60,监护仪,心功能监测系统,7/60,便携式血气电解质肾功检验仪,8/60,心电图机,9/60,呼吸机,10/60,铁肺重症监护病房的最早尝试,11/60,除颤器,12/60,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体3000P型血液回收机”,13/60,制氧机,血氧饱和仪,14/60,ICU的分类,综合性ICU(GENERALICU)专科ICUSICU外科ICUSURGICALICUCCU,冠心病监测治疗ICUCORONARYHEARTDISEASECAREUNITRCU,呼吸系统疾病ICURESPIRATORYDISEASECAREUNITECU,急诊ICUEMERGENCYCAREUNITPICU,儿科ICUPEDIATRICICU,15/60,ICU人员结构及护士要求,ICU主任ICU主治医师12名ICU住院医师24名,ICU医生与病人之比为121。ICU护士长12名ICU护士与床位为231,ICU护士与病人为23L。ICU护士要求具有多学科医疗护理及急救基础知识掌握疾病的病理生理过程掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,16/60,ICU护士的能力,有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力运用仪器设备、视、触、听、嗅突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度,严谨的工作作风,熟练的技巧,使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,17/60,ICU收治对象,严重创伤、大手术及器官移植后监测功能;循环失代偿需药物或设备维持;呼吸衰竭需用呼吸机者;严重水电解质酸碱平衡失调;麻醉意外、心脏复苏后续治疗护理。,18/60,重症病人的监测和护理,[血流动力学的监测和护理][呼吸功能的监测][其他系统及脏器功能的监测],19/60,血流动力学的监测和护理,平均动脉压MEANARTERIALPRESSSURE,MAP是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值109136KPA。MAP舒张压+1/3收缩压-舒张压。中心静脉压CVP是测定上、下腔静脉或右心房内的压力,评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为512CMH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻;CVP过高为输入液体过多或心功能不全。测CVP时暂停使用呼吸机。肺动脉楔压PULMONARYAORTICWEDGEPRESSURE,PAWP正常值为0816KPA。可判定左心室功能,反映血容量是否充足。>24KPA左心功能不全、急性心源性肺水肿;<24KPA急性肺损伤、ARDS。,20/60,HEMODYNAMICMONITORING,肺毛细血管楔压PCWP正常值067187KPA。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。<08KPA体循环血容量不足;>24KPA即将或已出现肺淤血;>4KPA肺水肿。平均肺动脉压MEANPULMONARYARTERIALPRESSSURE,MPAP正常值14720KPA。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。心输出量CARDIACOUTPUT,CO正常值46L/MIN。指每分钟心脏的射血量,反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。,21/60,HEMODYNAMICMONITORING,每搏排出量STROKEVOLUME,SV指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为6090ML。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心脏指数CI正常值2535L/MINM2。CI<25提示心衰;CI<18为心源性休克。体循环阻力指数SYSTEMVASCULARRESISTANCEINDEX,SVRI体循环阻力SVR表示心室射血期作用于心室肌的负荷,是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为17602600DYNESEC/CM5M2。肺循环阻力指数PULMONARYVASCULARRESISTANCEINDEX,PVRI肺循环阻力PVR是监测右心室后负荷的指标。正常值为45225DYNESEC/CM5M2。,22/60,HEMODYNAMICMONITORING,左心室做功指数LEFTVENTRICULARSTROKEWORKINDEX,LVSWI是左心室收缩功能的反映。正常值为4468G/MM2。右心室做功指数RIGHTVENTRICULARSTROKEWORKINDEX,RVSWI是右心室收缩功能的反映。正常值为48G/MM2。氧输出DEFERENTOXYGEN,DO2指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。DO2=CI动脉血氧含量CAO2正常值520720ML/MINM2。氧耗量VO2指机体实际的氧消耗量。正常值1001800ML/MINM2。氧摄取率O2EXT是氧输出与氧耗量之比,与组织氧需求有关。正常值为2232。,CVP,24/60,血流动力学监测静脉置管的护理,心理护理防止感染严格无菌操作。导管进皮点每天消毒,更换无菌敷料。保持管腔通畅各连接处紧密固定,防止出血和漏气。CVP导管每天更换输液管道,记出入量。不用于输血、抽血。肺动脉漂浮导管严防空气进入,经常检查肢体末稍循环。测压后记录体温、脉搏、血压及呼吸。拔管后的护理局部加压固定敷料覆盖,必要时小沙袋压迫。拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀。,25/60,呼吸功能的监测,潮气量TIDALVOLUME,VT指平静呼或吸的气体量。成人约400500ML57ML/KG。肺活量VITALCAPACITY,VC指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。正常值6575ML/KG。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。无效腔气量DEADVOLUME,VD/潮气量VD/VT是判断肺泡的无效腔通气,即换气功能。正常值025040。VD/VT增加,肺泡通气/血流比率失调,无效通气量↑。肺内分流量插入右心飘浮导管后,吸纯氧1520分钟,同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量。正常分流量为35,ARDS高达20以上。常用血气分析指标,26/60,常用血气分析指标,PH735~745PAO2107~133KPA80100MMHGPACO2453~6KPA3545MMHG血氧饱和度SAO2正常值96100。实际HCO3AB和标准HCO3SB22~27MMOL/L。ABSB呼酸AB50MMHG、PH<73,合并不同程度的低氧血症者。,36/60,机械通气模式,控制通气CMV辅助/控制通气A/CMV间歇指令通气IMV、同步间歇指令通气SIMV压力支持通气PSV呼气末正压通气PEEP呼吸机的撤离临床综合判断、撤机生理参数撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。,37/60,机械通气的护理要点,严密观察病情神志、呼吸状态。血气分析每051小时作一次。监测气道峰值压PAP增高见于呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞/扭曲、气管插管斜面贴壁、滑出或滑向一侧支气管。下降漏气。气道峰压PPEAK又称PIP,是在吸气末测得的整个呼吸周期中气道的最高压力。正常值为09~16KPA7~12MMHG。机械通气时应保持PIP39KPA29MMHG。若高于40KPA30MMHG,易发生肺部气压伤。观察呼吸机是否与病人呼吸同步,及时查找原因并处理,38/60,观察呼吸机是否同步,不同步原因有通气不当、呼吸道分泌物过多气管插管移位、疼痛、严重缺氧/CO2潴留血气胸或肺不张、胃潴留或尿潴留。处理解释。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸馏水。加温湿化。监测湿化温度,保持湿化器适当蒸馏水。气管导管气囊每46小时放气,以防气管粘膜受压、缺血、坏死。,,39/60,多器官功能障碍综合征MULTIPLEORGANDYSFUNCTIONSYNDROME,MODS,1973年,TILNEY等首次提出了“序贯性系统功能衰竭”。BAUE1975年和EISEMAN1977年正式提出了多器官功能衰竭MULTIPLEORGANFAILURE,MOF。MOF强调了临床上的终末阶段。1991年8月美国胸科医生学会ACCP和危重病医学会SCCM正式提出两个新名词全身炎症反应综合征SYSTEMICINFLAMMATORYRESPONSESYNDROME,SIRS和多器官功能不全综合征[又称多器官功能障碍综合征MULTIPLEORGANDYSFUNCTIONSYNDROME,MODS]。,40/60,SIRSMODS,SIRS过程中大量细胞因子的释放,形成一个自身放大的连锁反应,产生更多的内源性有害物质,引起组织细胞功能的广泛破坏,导致MODS。SIRS分四个阶段,即诱导阶段、细胞因子合成分泌阶段、细胞因子连锁反应阶段以及二级炎症介质导致细胞损伤阶段。MODS强调了危重患者的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症。SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征,MODS是SIRS进行性加重的最终结果,SIRS是导致MODS的共同途径。,41/60,MODS定义,MODS是急症过程中同时或序贯出现两面个或两个以上重要器官和/或系统发生功能障碍直至衰竭的严重综合征。临床分为一期速发型和二期迟发型。,42/60,MODS病因,严重创伤、烧伤或大手术脓毒血症及重症感染休克大量输血、输液,药物或毒物中毒等原有慢性病及免疫功能低下,,43/60,急性肾功能衰竭ARF,急性肾功能衰竭ACUTERENALFAILURE,ARF是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低,以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒,并常伴有少尿或无尿。,44/60,ARF健康史评估,肾前ARF常见于休克的早期、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。肾性ARF肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。分少尿型和非少尿型两大类。肾后ARF多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。,45/60,ARF的发病机制,原尿回漏入间质肾小管阻塞肾小球滤过功能障碍肾脏血液灌流量减少肾小球有效滤过压降低肾小球滤过膜通透性的改变,46/60,ARF少尿机制,肾小球滤过率GFR减少滤液逆向扩散肾间质水肿肾小管阻塞,肾脏缺血、肾毒草物,肾脏血液灌流量减少,入球小动脉收缩,肾小球有效滤过压降低,肾小球滤过率GFR降低,肾小管上皮细胞受损,肾小管重吸收钠盐降低,远曲小管原尿钠含量升高,致密斑受体受刺激,肾素血管紧张素系统活性升高,肾小管上皮细胞坏死,原尿回漏,管型形成,肾间质水肿,肾小管梗阻,少尿,,,,,,,,,,,,,,,,47/60,ARF产生多尿的机制,肾小球滤过功能逐渐恢复正常;间质水肿消退,肾小管内的管型被冲走,阻塞解除;肾小管上皮虽已开始再生修复,但其功能尚不完善,故重吸收钠、水的功能仍然低下,原尿不能被充分浓缩;少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出,从而增高原尿的渗透压,引起渗透性利尿。,48/60,ARF的身体状况评估,少尿型急性肾功衰竭少尿期一般710天,少尿期愈长,病情愈重。少尿或无尿,尿比重低而固定于1010,尿中有蛋白、细胞及管型。水电解质和酸碱平衡失调水中毒死因、高钾血症死因、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。代谢产物积聚尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。出血倾向。,49/60,多尿期,多尿期病人24小时尿量超过400ML,进入多尿期。历时14天。多尿早期1周为少尿期继续,多尿晚期可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。恢复期以尿量恢复为标志,但肾浓缩和清除功能约需1年左右才恢复,有的形成慢性肾功能不全。非少尿型急性肾功衰竭每日尿量常超过8001000ML,但血肌酐呈进行性升高,临床表现轻,预后相对为好。,50/60,尿少的鉴别,注补液试验,是用5GNS250500ML于3060分钟内静脉滴注,并观察尿量增加情况。,尿少,血肌酐升高,输液3060分钟内静脉滴注5GS或5GNS250500ML有反应尿量超过4060ML/H甘露醇12525G,1015分钟内输入。利尿剂呋塞米速尿4MG/KG静注,,中心静脉压,,正常,高,低,,输液,,无反应,,继续补液,有反应,,,,甘露醇,,有反应,继续应用5甘露醇,,,无反应,利尿剂,,,,有反应,,无反应,,,继续利尿,ARF,52/60,ARF的护理诊断,排尿异常少尿或无尿,与ARF有关。潜在的并发症高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。体液过多水中毒,与肾泌尿功能障碍有关。有感染的危险与免疫力降低有关。焦虑或悲哀与肾功能障碍、病程较长有关。知识缺乏。,53/60,ARF的护理措施,少尿或无尿期的护理饮食护理低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾食物或药物。可全胃肠外营养。控制入水量原则是“量出为入,宁少勿多”,每日补液量显性失水+非显性失水-内生水。每日体重减轻05KG、血钠大于130MMOL/L、CVP正常、无肺水肿、脑水肿及循环衰竭。高钾血症高钾是少尿期的主要死亡原因,护理应禁止摄入含钾饮食、勿输库血、足够热量、彻底清创、控制感染、钙剂对抗、透析最有效。,54/60,少尿或无尿期的护理,纠酸PH<425或CO2CP<13MMOL/L时补碱。预防感染无菌操作,减少不必要的留置管道,避免肾毒性抗生素。透析疗法适用于血BUN>25MMOL/L,血PCR>442ΜMOL/L,血钾>65MMOL/L或有水中毒、酸中毒难以纠正。有血透和腹膜透析。腹膜透析的护理半卧位、无菌操作、保持有效虹吸、密观病情、记出入量,避免引流管堵塞、扭曲或脱出。,55/60,多尿期护理,控制液体量补液量为出量的1/21/3。低钠低钾补钠补钾。预防感染抗生素。营养支持注意补充蛋白质。,,56/60,急性呼吸窘迫综合征ARDS,急性呼吸窘迫综合征ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME,ARDS是指在某些疾病过程中例如创伤、烧伤、感染等,特别是在休克初期复苏后,突然出现以进行性缺氧和呼吸困难为特征的急性呼吸衰竭综合征。吸入高浓度氧,也难以纠正低氧血症。ASHBAUGH于1967年首先报导。,57/60,ARDS的健康史评估,ARDS是急性肺泡毛细血管内皮损伤。直接损伤如吸入烟雾、毒气、胃内容物及溺水;服用过量海洛因或水杨酸盐;细菌、病毒及真菌等所致肺部感染;脂肪、羊水及血栓等引起肺栓塞;以及肺挫伤、放射线损伤与氧中毒等。间接损伤如脓毒症、休克、弥散性血管内凝血、过敏反应、创伤及烧伤等。治疗措施如血液透析、体外循环等。ARDS有20多个名称,如创伤后湿肺、败血症肺、休克肺、输血后肺、微血管漏出综合征,充血性肺不张、透明膜病、出血性肺综合征、僵肺综合症、进行性肺实变等。,58/60,ARDS的身体状况评估,初期病人呼吸加快,呼吸窘迫感,用一般的吸氧法不能缓解。进展期有明显的呼吸困难和紫绀,呼吸道分泌物增多,肺部有啰音,X线胸片有广泛点片状阴影。意识障碍,体温升高,白细胞计数升高。必须气管插管或气管切开加机械通气才能缓解缺氧症状。末期病人陷入深昏迷,心律失常,心跳变慢乃至停止。PAO2<8KPA60MMHG,PACO2>66KPA50MMHG,59/60,ARDS的护理诊断,低效性呼吸状态与肺水肿、肺不张有关。气体交换受损与肺泡毛细血管膜损伤有关。有感染的危险与呼吸不畅、肺水肿、全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关。焦虑或绝望与意外创伤或病情加重等有关。,60/60,ARDS的护理措施,预防处理原发疾病,如抗感染、抗休克等。避免吸入高浓度氧,避免输液过量及输入库血。术前查肺功能,术后雾化。纠正低氧血症呼气末正压PEEP通气使呼气末时气道及肺泡压大于大气压,可将原来萎陷的气道和肺泡张开,恢复其气体交换功能,从而减少肺内分流,提高PAO2。但呼气末压力过高会压迫肺血管和心脏,使心输出量减少,导致循环性缺氧。维持血容量控制肺水肿限制入水量、利尿。原则是“量出为入,轻度负水平衡及无低蛋白血症不用胶体”。抗感染、营养支持、心理护理。,
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    • 简介:第一章急救概述,上海海事大学健康教育教研室,,现场的抢救是现代急救护理的核心。在某些突发的疾病和人身伤害事故中,如果第一目击者/第一反应者具备一定的急救知识,并能采取快速正确的急救措施以维持患者的基本生命活动,直到交由专业医务人员来处理,这将大大提高救治的成功率。鉴于船员工作环境的特殊性,为了全面履行1978年海员培训、发证和值班标准国际公约马尼拉修正案(简称“STCW公约马尼拉修正案”)和国际海事组织(IMO)的要求,每一个船员必须掌握基本急救知识,以便在紧急情况下,第一时间通过看、听、闻、触摸等手段对异常情况作出判断并立即采取有效的紧急救护措施。救护时机的掌握和知识运用的准确与否会直接影响以后的治疗效果。,,第一节基本急救的目的和原则,急救是针对短时间内威胁人体生命安全的意外伤害和急症所采取的一种紧急医疗措施。而在船舶上所采取的紧急的、临时性的医疗措施称为基本急救。,,第一节基本急救的目的和原则,要点,现场急救的基本任务是以救命为主,所以必须做到使伤病员保持呼吸道通畅,保证氧的供应,保证血液循环,减少伤残并迅速安全转移伤病员。对于外伤病人,现场急救还应该做到迅速评价其受伤部位、类型及程度,分出轻重缓急,对伤病员进行分级处理。,,必备知识,一、基本急救的目的1挽救和延续伤病员的生命;2改善病情,减少患者的痛苦;3防止病情恶化,预防并发症和后遗症的发生。,第一节基本急救的目的和原则,,必备知识,二、基本急救的原则1恢复呼吸和心跳;2控制出血;3预防休克;4去除中毒物质;5阻止引起危害因素的进一步作用。,第一节基本急救的目的和原则,,扩展知识,急救时必须动作迅速,措施正确,所以,必须贯彻下述重点;1迅速弄清情况,判断病员病情的轻重,分轻重缓急,先抢救紧急的和有危险的病人;2稳定伤病患者的情绪,鼓励、安慰伤病患者,帮助树立必胜信心;3对呼吸、心跳停止的伤病员要立即实施人工呼吸及心脏按压;4对有出血的伤病员,要立即止血;5开放性外伤、骨折伤员要先止血、清创,再包扎固定;,第一节基本急救的目的和原则,,扩展知识,第一节基本急救的目的和原则,6对于原因不明的疼痛,特别是急腹症时不要用强力的镇痛药;7对意识不清或疑有内伤者,不要给食物和饮料;8对中毒或出现休克者,要迅速给予相应的抢救。海上船舶远离海岸,医疗条件差,有时伤员的病情可能非常严重,虽然经船上人员处理,仍然不能脱离危险,此时需要通过无线电设备得到陆上专业医务人员在抢救、护理等方面的正确医疗指导。,,第二节急救前的思考,要点,海上急救中最常见的两种方式为无线电医嘱和直升机救援。急救前,应认真思考、判断应采取何种急救方式,以期为救援工作做好充分的准备。,,第二节急救前的思考,必备知识,1自身的安全性,不能使自己成为新的受害者;2紧急呼救并优先抢救有大出血情况、呼吸或心跳停止及昏迷者;3迅速将伤病员移出危险区,当患者身处不能进入的封闭场所时,应立即请专业人员打开封闭的场所,进入时应戴上呼吸器并尽快将患者转移到安全地区。,,扩展知识,第二节急救前的思考,一、无线电医嘱准备工作1关于船舶的常规细节1船名2呼号3日期及时间国际标准时间4航线、速度、方位5距离目的地港口的时间6距离最近港口的时间7距离其他可能到达的港口的时间8当地的天气情况2关于病人的常规细节1病人姓名2职位3船上工种职务,4年龄、性别。,,扩展知识,第二节急救前的思考,3关于疾病的细节1第一次发病的时间2发病的过程急性、慢性3病人第一次叙述的病情是什么4列举病人所有的叙述及症状5描写从开始到现在疾病发展过程6提供过去重要的疾病、受伤、手术史7提供已知疾病的家族史8描述可能重要的社会关系和职业9详细罗列起病前服用过的药物的剂量、用法10病人是否服用酒精及非治疗药物,,扩展知识,第二节急救前的思考,如是外伤的病人,则应说明如下内容1准确说明如何受伤2发生外伤时间3病人的叙述是什么4提供过去重要的疾病、受伤、手术史5详细罗列受伤前服用过的药物的剂量、用法6病人是否服用白酒及非治疗药物7病人是否记得发生的每一件事,或者是否有短暂的意识丧失8如果有意识丧失,描写发生时间、持续时间和无意识程度。,,扩展知识,第二节急救前的思考,4病人的体检结果1体温、脉搏、呼吸、血压、神志2描述病人的一般情况3描述病变部位的情况,按轻重列出伤势4检查病变部位时所发现的病症(肿胀、触痛、活动受限等)以及出血情况5已经做过的检查和结果尿液等,,扩展知识,第二节急救前的思考,5诊断1你的诊断结果是什么;2你是否考虑过是其他疾病不同的诊断;6治疗1详细罗列发病后服用过的药物剂量、服药时间、用法;2病人对治疗的反应如何;3外伤后首先采取的急救措施7困难1目前最大的困难是什么,2最需要得到的建议。,,扩展知识,第二节急救前的思考,二、直升机救援准备工作当决定派遣直升机救援时,船上人员需做好如下准备工作1需提供船舶的位置、与海岸或灯塔的距离、船舶的型号、船体的颜色;2提供病人的具体情况、活动能力,以确定是否需要担架;3通知驾驶台和机舱,派专人与直升机保持联系;,,扩展知识,第二节急救前的思考,二、直升机救援准备工作4许多国家的直升机装备有VHF和UHF无线电通信设备。尽管一些大型直升机可以使用2182KHZMF,但是不用MF频率。如果在2182KHZ和VHF波段都不能和救援直升机联系,可以通过海岸电台或海岸警卫队取得联系;5船舶必须在固定的航线上;6利用船上的旗帜、厨房烟囱的烟雾确定风向;,,扩展知识,第二节急救前的思考,二、直升机救援准备工作7在甲板或舱口盖上清理出足够大的地方,写上大写字母“H”。附近的天线、缆绳必须清除;8附近区域内的一切设备重新固定,清除油布、输水管,绳索等物品,以保证飞机安全;9为帮助飞行员辨认目标,需设置求救信号如橘红色烟雾、日光反射信号等;10绞车电缆接地工作由机组人员完成;,,扩展知识,第二节急救前的思考,二、直升机救援准备工作11绞车开始工作后,船舶不要尝试寻找背风处;12病人在担架上用皮带固定,用绞车拉上飞机;13任何时候听从机组人员的安排;14如果事故发生在夜晚,需要保持足够亮度,应用灯光为飞行员照亮附近的物体,要避免强光直接照射在飞机上。把病人的病史、护照放在一个塑料信封中,随病人携带,附上已采取的治疗措施,如使用过吗啡需有明显的标签。同时给病人穿上救生衣。,,扩展知识,第二节急救前的思考,三、急救电话服务船舶或工作平台在城镇岸边时,可紧急拨打当地急救电话。例如,120是我国统一的医疗急救电话,是免费服务的电话号码。120医疗急救服务由急救中心和若干个急救站组成,辐射到城市的各个区域,具有反应迅速、抢救及时的特点,通常在接到呼救电话后,快则几分钟,慢则十几分钟,救护车就能赶到现场有时因路途较远或交通不畅使等车时间延长。,,第三节外来援助,要点,现代通信技术对救护船员生命起到了相当重要的作用。无线电医嘱通过无线电报、无线电话,直接由各港口的医生发出。在特殊情况下,也可以从邻近船上的医生处得到。为了迅速交换信息,最好采用双方均熟悉的语言;而密码容易被误解,所以尽可能避免使用。,船上一旦发生严重伤病情况后,船长应毫不犹豫地用各种通信手段向岸上或过往配有医生的船舶求援以获得及时的医疗指导服务。,无线电医嘱,,第三节外来援助,要点,船上急救人员必须把相关资料全部传给医生,然后把医生的建议及指令清楚无误地全部记录下来,同时传给船只及病人。如有可能最好用录音机记录下所有的信息资料。为了保护个人隐私,在得到医疗建议时需注意不要透露病人的姓名,除非在医生的报告中需涉及病人的姓名和职务。船上急救人员请求无线电医嘱前,要填写一些必要的表格、病史摘要,告诉无线电员相关资料,然后写下所获得的任何建议,要注意重复、核对,以避免差错。,无线电医嘱,,第三节外来援助,要点,如果病症轻微,而且不是危重的疾病,则尽量不要请求直升机救援。不仅是因为费用昂贵,而且飞行员和全体机组人员是在冒着生命危险进行救援。当船上病人需要外来援助时,救助人员首先与海岸无线电中心取得联系,请求医疗帮助。在呼叫被传给医生后,把所有的资料告诉医生,由医生判断病情的危重程度。医生会马上提供一些处理方法,并建议海岸警卫队提供最佳救援措施,与船舶保持联系并作适当的安排,必要时派遣直升机。由于运作过程,直升机不会马上到达。而且直升机飞行距离有限,机组人员会要求在靠近陆地的地方进行救援。,直升机救援,,必备知识,无线电医疗服务是由海岸电台与当地的医疗机构共同组成的专门为海上医疗服务的组织,当海岸电台接到船上要求医疗援助的电讯后即与当地医疗机构联系,对船上患者所急需的救援内容作出迅速答复。若海岸电台不在船上无线电话通信范围内时,可直接用无线电话与当地医院联系以及时取得医疗指导和帮助。现在这项医疗指导业务已在很多国家建立并且是24小时免费服务的。,第三节外来援助,,必备知识,另外,在国际信号规则中有M字母开头的三字母信号也是供船舶之间有关业务通信之用的,必要时可以查阅和利用。当需要进行海上求援时,在做好准备工作的前提下,还应做好奉节所述工作,熟悉外来援助的方法以便于救援工作的实施与开展。,第三节外来援助,,扩展知识,一、船舶接送医生和病人用船舶接送医生和病人需要非常商的航海技术才能保证安全和有效。大型油轮和其他一些船舶需要30分钟到一个小时才能使发动机准备就绪,所以应尽快发出信号。满载的大型油轮需要几英里才会减速,且很难靠近一艘小船。空载的船只和任何型号的客船在停下靠近时,都会因风力发生偏航,所以一些船只在工作中仍保持螺旋桨低速旋转。保持船头、船尾悬挂物清晰可见。一般由大船提供照明、登船设备,并指明最佳位置。接送医生和病人结束以后,不要在大船旁边过多逗留,应开足功率尽快离开。,第三节外来援助,,扩展知识,二、医生间的交流由病人携带的任何资料、信件、表格必须清晰易懂。因为病人和医生可能说不同的语言,所以书面资料更能清楚表达。信件中应包括病人姓名、性别、国籍、出生日期、船舶名宇、港口、公司、船舶代理,还应包括病人系统、详细的资料,以及在其他港口的病史复印件。,第三节外来援助,谢谢,
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    • 简介:ICU护士与家属的沟通技巧,ICU是近年来逐步形成的一门新学科,一个独立的医疗新领域,是危重病人集中、监护治疗的场所。当一个人生病住进ICU病房,无论对病人或其家属来说都是一个重大压力事件,整个家庭都会受到影响。80%的护患纠纷都是由于沟通不良或沟通障碍所引起。在ICU开展护士和家属的沟通,对促进患者康复及提高抢救成功率能发挥重要作用。,护士与家属沟通的重要性限制护士与患者沟通的原因分析家属心理状态分类沟通措施总结,一、护士和家属沟通的重要性,ICU的患者大多病情危重或昏迷,通过沟通可以从家属那里收集患者所有相关资料整体护理观念包括对家属进行健康宣教。掌握患者家属的心理活动,注意家属的心理感受及反应,也是做好患者心理护理的一部分重要内容。从一定意义上让家属可以协助护士对患者实行更优质的护理。,二、限制护士与家属沟通的原因分析,护士自身方面,个人观念方面生理心理因素,家属方面,长期以来的传统观念使家属更信任医生,认为医生是患者的保护神,他们更希望也更信服从医生那里获得的信息。,ICU工作性质和工作量,ICU工作十分繁忙,工作量很大,由于倒班频繁,护士不能全程服务于患者疾病的全部进程,护士将大量的精力用于技术性的护理上而放弃心理护理,没有足够的时间帮助患者家属。,ICU的仪器和专业技术,ICU仪器多,使用复杂,专业性强,在仪器使用、专业技术方面对家属解释有一定困难。由于家庭成员文化程度、知识水平、职业性质等方面的差异,对护士的解释赞同性有差异。,ICU工作制度,ICU消毒隔离十分严格,一般属于封闭或半封闭式管理,限制家属的探视。这样无形中使家属和护士之间产生隔阂。患者家属急切盼望见到患者,了解患者的病情,而不理解限制其探视的必要性。这样的封闭式服务,使家属被排除在治疗之外,他们获得有关患者的信息途径被“限制或管理”。,经济费用方面,ICU仪器使用以及先进护理诊疗技术的运用造成费用高,患者家属对此不理解;对费用的承受力差.由于费用的拖欠,也造成了交流障碍。,患者家属的知识与医疗护理的发展水平不相适应,当临床诊疗与家属的预期结果不符合或治疗中病情突然恶化时,家属对医疗护理产生怀疑,甚至无端指责医护人员观察不仔细,抢救不及时,治疗无效果。,三、家属心理状态分型,,心理稳定型,这种类型的家属约占40,他们彬彬有礼、处事有分寸.对病员的疾病心中有数.能配合医生和护士的指导,正确处理患者与家属的依赖关系,医护人员和患者及家属的关系。,矛盾型,此类病员家属约占125,他们有的是不易接受突发事件的发生,如车祸伤等,有的是人际关系复杂,他们对很多问题意见不统一,常常因各种原因在病区.甚至在病员及医务人员面前争执不休,这就给医疗和护理带来了莫大的困难。,紧张型,约占10,他们与病员关系密切,视病员为中心,一旦病员住进ICU这样半封闭式的病房后,家属往往表现为焦虑、紧张甚至恐惧。他们害怕病员受苦甚至死亡,所以不愿离开病员.这也给病员的康复带来了困难。,急躁型,这类家属性情急躁约占25.他们往往认为一进ICU病房,病员病情马上就会好转,常常向医务人员提出一些过分的要求,对医护人员的反复检查和治疗缺乏信心,有时对医务人员态度生硬,甚至将其急躁的心态演变为对医务人员的攻击行为。,缺乏知识型,约占35.他们对医学知识缺乏对ICU不熟悉.面对病员的各种反应怅然失措,总认为是护理不当,他的亲人受到伤害或人身自由的限制,比如全麻术后气管插管的病员约束双上肢,他们不理解,向医护人员提出各种各样不合理的要求。,四、主要沟通措施,纠正护理观念,系统化整体护理正是从患者是生理、心理、社会的统一体出发,全方位地服务家属情绪的好坏直接左右患者的情绪,鼓励家属保持角色的灵活性,帮助他们完成角色转换。,努力提高职业道德素质和专业技能,培养良好的职业道德熟练的操作技能和全面重症监护知识才能更好服务于患者。同时抢救成功率、好转率的提高也可大大提高护士在家属心目中的形象和地位,便于相互沟通与交流。护士可通过继续教育、进修学习等途径提高各方面的素质。,护士和患者家属交流要遵循护理美学,护士应仪表端庄、语气和蔼、富于同情心,同时家属也会因此联想护士对患者的态度,增加对护士的信任。护士应尽可能地向家属介绍患者的病情,把家属最关心的内容告诉他们,并创造条件和机会满足他们的信息要求。护士所表现出的稳重、大方、严肃、热情、细致能唤起家属及患者对护士的尊敬、信赖之情。,加强沟通的注意事项,合理选择沟通时机把握自身角色定位,把与家属的交流当作重要的健康宣教工作,传统的健康宣教工作对象往往是针对患者本身,现在我们工作的对象扩展到患者家属。将有关治疗护理进行解释,让家属参与有关的治疗护理,使家属感到其自身的重要性,从而更好地协助治疗和护理,并以此调动患者的主观能动性,加强对疾病的认识,以积极的心态与疾病作斗争。,鼓励家属与患者进行情感交流,护士不能完全代替家属来满足患者情感需求,因此ICU每日开放一次,每次半小H,家属穿隔离衣及鞋套,戴上口罩,鼓励家属探望时紧握患者的手,说一些鼓励的话。提供家属探望的休息室,让家属探望前心境平和,体力恢复.以利于家属与患者之间的情感交流。,作好临终关怀,ICU的患者病情危重,死亡率高。对患者的死亡,并非每个家庭都能承受,我们应理解家属的情感并给予适当的关怀.让家属了解患者的病情,理解医务人员抢救患者的过程,使家属认识到医务人员已尽了全力,对于家属的悲痛,要亲切相劝,从医学、心理、社会学的观点出发劝慰患者家属从悲痛中解脱出来。,结语,南丁格尔曾说”护理是一门艺术,进行艺术创作,需要全身心付出,精心准备,如同画家或雕刻家创作艺术作品那样。由于护理的对象是人,因此我必须说,护理是一门最精细的艺术。”将人文关怀应用到护理工作之中,充分保障患者的各项权益,最大限度的满足患者及家属的需求,提高了满意度。但人文关怀理念的养成是长期工程,不是一朝一夕就能够形成的,随着人类文明的进步,护理作为实践人文关怀的服务主体,必须在临床实践中进行不懈努力,惟有如此,才能真正体现护理学科应有的地位和价值。,THANKYOU,
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    • 简介:危重病人的抢救与配合,危重病人的定义,生理功能处于不稳定的病人,体内重要器官功能任何微小改变,既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。如脑出血昏迷的病人、肝硬化消化道大出血的病人、心梗病人、慢阻肺呼衰的病人等。,抢救现场所有人都在忙,所有人都不知在忙什么,手忙脚乱,不知所措,不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救系統,没有根据情况采取紧急抢救措施,等医师到来才开始急救开始沒有检查颈动脉,太依赖机器即先装上心电监护确定病人沒有心跳才开始CPR,或等着找静脉管路急救時没有分工合作,一拥而上,多人重复做同样的事情,,抢救的配合,组织高效抢救抢救系统,抢救时护士的站位,,急救系统,科室主任正(副)主任医师主管医师住院医师护士长ICU护理人员,抢救病人时对护士的要求,WELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATES,NEWCONTENTDESIGN,10YEARSEXPERIENCE,,抢救病人时对护士的要求,WELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATES,NEWCONTENTDESIGN,10YEARSEXPERIENCE,,3抢救病人时护士要沉着,冷静,准确,头脑清楚,反应敏捷,抢救病人时对护士的要求,WELCOMETOUSETHESEPOWERPOINTTEMPLATES,NEWCONTENTDESIGN,10YEARSEXPERIENCE,,医生与护士的共识与思路,大家熟练操作流程思路一致做法一致医生为核心指导护士为主动工作者,抢救理念,先做什么后做什么忙乱有序有效,抢救理念,评估危及病人生命是什么就先做什么什么事不马上做,病人立即会死亡就先做抢救路径气道→动力→通路,一、气道,气道抢救最突显专业技术水平清理气道打开气道建立气道,清理气道,头偏一侧徒手清理用负压(电动/中心)吸引,压力成人002004MPA,小儿001002MPA清理口鼻咽分泌物和异物必要时在支纤镜下清理气道分泌物和异物,打开气道,仰头抬颌(颏)法最常用急救者一手放在病人额上,手掌向后施力使头后仰,一手将颌(颏)部抬起.注意手指不要压向颌下软组织深处,以免阻塞气道,打开气道,双手托颌法怀疑有颈部损伤病人首选急救者双肘部放在病人仰卧的地面或床上,用双手托起下颌使头后仰,使下颌前移,注意勿用力过度.,建立气道,吸氧中流量或大流量给予人工通气导管面罩加压吸氧或面罩呼吸机通气配合气管插管或气管切开呼吸机辅助通气,二、动力,胸外心脏按压心脏泵胸外按压多功能监护除颤,三、通路,迅速建立2条以上有效的静脉通路必遵医嘱抽血,静脉用药要时配合医生行深静脉穿刺静脉选择上肢静脉优于下肢静脉,原因1、上肢静脉有较健全静脉瓣,按压时可有效驱动静脉回心脏;2、上肢静脉离心脏较近,血液直接流入上腔静脉后直接汇入右心房。,,抢救时液体的应用首选平衡盐、09NS内平衡盐、5GS、5GNS外平衡盐、代血浆、5GNS儿10GS、5GS用药时注意配伍禁忌和药物的不良反应。,抢救护理配合,一、抢救时人力资源的管理3人分工法2人分工法,三名护士配合的抢救程序,护士(A)护士(B)护士(C)开放气道简易呼吸器辅助呼吸心电监护,电击除颤胸外心脏按压配合气管插管,开放静脉通路医生到达后,由住院接呼吸机头部降温医生做胸外心脏按压监测生命体征,负责各种记录气道、呼吸机管理多脏器功能支持,↓,↓,↓↓,↓↓,↓,↓↓,↓↓,↓,↓↓,↓,两名护士配合的抢救程序,护士(甲)通畅气道胸外心脏按压医生到达后,由医生做胸外心脏按压请麻醉科等会诊监测生命体征,负责各种记录,护士(乙电击除颤,心电监护开放静脉通路,静脉和气道管理头部降温多脏器功能支持,↓,↓,↓↓,↓,↓↓,↓↓,↓,↓,1名护士配合的抢救程序,置患者于复苏体位通畅气道(清除口咽部异物),口对口人工呼吸,胸外心脏按压医生到达现场后,除颤,由医生做胸外按压开放静脉通路,给药头部降温,监测生命体征,↓↓,↓↓,↓,↓↓,→,心跳呼吸骤停的抢救,时间就是生命早起动,早评估病情、早呼救、早到达心搏骤停的严重后果以秒计算60秒自主呼吸逐渐停止6分钟开始出现脑细胞死亡心肺复苏的“黄金6分钟”,抢救原则分秒必争,就地抢救,案例,患者,陈君,男,54岁,以“突然胸痛,胸闷1天,加重3小时。”为主诉,于2013年10月2日由120急诊推车送入我院。入院时患者神清,痛苦面容,查体T368℃,P56次/分,R19次/分,BP150/90MMHG,入院诊断冠心病,急性下壁心肌梗死。立即入住ICU病房。给予绝对卧床、心电监护、吸氧、镇痛、扩冠抗凝、溶栓治疗。两小时后患者胸痛缓解,胸闷憋气感消失。患者入院后第三天于1010床上自行翻身时突然意识丧失、双眼上吊、面色紫绀、四肢抽搐、呼吸停止,心电示波示心室颤动。,,启动急救系统,,,呼叫支援,判断意识,,护士乙判断,呼救,胸外心脏按压,医生及护士甲接到呼救到床旁,心肺复苏抢救流程图,,,,护士乙开放2条静脉通道,根据医嘱用药观察复苏效果,监测生命体征、严密观察病情变化。,医生接替按压,气管插管检查呼吸机参数,护士甲、乙核对抢救用药及空安瓿,护士乙终末处理、抢救登记补充急救物品及药品,连接吸引器调节呼吸机连接呼吸机,护士甲保持气道通畅球囊控制呼吸,,,,,,,,,做好记录,,,判断复苏效果与家属交代病情,除颤或起搏,轮转胸外心脏按压,,协助除颤,,抢救站位图,护士乙,护士甲,医生,,,,,,,抢救环境的管理维护好抢救秩序,把与抢救无关的人员和物品撤离现场,使抢救现场有足够的空间抢救过程中的污物、污衣尽快清除,保持环境的清洁,注意无菌操作,防止交叉感染,,家属的心理护理由于病人的病情危重,家属大多是焦急痛苦的心理表现,所以负责联络的护士在空隙时间给家属做好安抚工作,必要时将抢救进展告知家属。即使抢救失败也让家属有心理准备。,小结,1加强护士急救技能的培训,模拟医护配合抢救训练,多练兵。,,2熟练掌握急危重症病抢救流程及抢救流程图。护士做到三熟练熟练常见病抢救程序,熟练抢救仪器性能及使用方法,熟练抢救药物剂量及作用。,,3急救药品、物品、仪器设备定量定位,用物齐全,物品完好,处于备用状态,做到五定,每班护士负责检查登记。抢救完毕及时清理环境,及时补充抢救用物、药品。,,小结,4抢救时至少有1名医生参加抢救,护士听从医生的组织指挥,各施其责,抢救人员位置相对固定。,,5医护加强协调配合,相互多提醒,多沟通,默契配合完成急救工作。,,6断总结抢救经验及教训,加强能力的培养,才能在抢救中做到迅速、紧张、及时、有序。,,一、医护配合及人员分工,至少由1名医生、2名护士配合抢救护士乙﹙管循环﹚,1、当病人送入抢救室时,护士乙首先判断,床边呼救或叫旁人呼救,使病人去枕平卧于硬板床上。2、当病人平卧后,立即松开病人紧身衣裤,迅速行胸外心脏按压①按压部位胸骨中下1/3处(即剑突上两横指)②按压深度成人大于5CM,儿童5CM,婴儿4CM③按压频率至少100次/分④按压与呼吸频率302。,谢谢,
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    • 简介:失血性休克病人的抢救骨二科陈晓仙,,1、做好接收病人的前期护理在接到病人入院通知后,就立即通知医生,准备一切急救物品,急救药物同时准备好床单位。,,2、做好伤情评估1注意气道是否通畅2呼吸功能状况如何是否存在呼吸困难;3循环方面的改变。主要观察血压、脉搏的变化和末梢循环的改变。4注意中枢神级系统状况,主要观察神志、瞳孔的变化;5观察是否休克,休克的程度;注意血压、尿量的变化;观察敷料渗血情况,患肢肿胀程度,皮肤的颜色、温度。弹性、感觉和活动度、足背动脉及末梢循环情况等;针对病情实施有效救治;完善术前各项准备工作,为病人手术争取时间。,,3、救护措施(1)病人一入院,立即给予舒适的体位,尽量减少搬动,防止骨折移位,增加病人的痛苦,加重出血症状。(2)立即建立输氧管、输液管、导尿管“三管”,并建立2条静脉通道。(3)迅速采集血液标本,急验血常规、血型,配血,并给病人洗清血污。,,3、救护措施(4)严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量的变化,每1530分钟测BP、P、R一次,记录每小时尿量和24小时出入量。低血容量休克病人加快输液,输血速度,补充血容量,并注意保暖。呼吸异常者,如有分泌物、呼吸道堵塞者应该立即吸引清除,保持呼吸道通畅。(5)尽快协助医生进行伤口加压包扎止血,进一步固定骨折处,防止移位。早期行伤口清创缝合,防止感染,一般认为伤口污染在68H内清创,是防治感染的最有效措施之一。,,4、做好术前准备。在进行救护的同时,尽快完善术前各项准备,如备皮、皮试,禁食禁饮,给病人做好心理疏导,缓解病人的情绪,使之更好地配合手术治疗。,,密切观察病情注意神志、尿量变化,测T、P、R、BP,每15~30MIN一次,并详细记录各项抢救措施,另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况,皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖,红润表示休克好转;同时应观察周围静脉及甲床的情况,准确记录液体出入量。观察尿量尿量的变化常反应肾灌流的情况,,休克患者需留置尿管,观察尿量,当尿量少于20ML/H,提示肾血流灌注不足虚假素补液,休克好转时尿量可恢复,如每小时尿量达30ML以上,表示循环状态良好。,,注意观察微循环的改变患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小,是休克加重的征象,如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止,应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物,做好一切抢救的准备工作。,THANKYOU,
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    • 简介:重症患者补液,,液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施,但补液量过度会引起肺水肿;补液量不足则引起组织氧合障碍,引起肾血管收缩(以保障重要脏器灌注)从而引发肾功能损伤。两者均会延长机械通气的时间,对病情不利,那么重症患者补液应如何权衡呢,人体内的体液排出途径,1肾脏排尿每日尿量一般约为10001500ML,至少500ML。每日人体代谢产生3540G固体废物,而每15ML尿能排出1G固体废物。2经肺呼出正常情况下,每日经过呼气而丧失的水分约400ML。这种水分的丧失也是恒定的,不因体内缺水而减少。3经皮肤丢失每日从皮肤蒸发的体液约500ML。这种蒸发也是比较恒定的,也不因为体内缺水而减少。如有出汗,则从皮肤的丢失会更多,而如有发热,则体温每升高1℃,经皮丢失的体液将增加100ML。4经消化道丢失胃肠道每日分泌消化液约8200ML,其中绝大部分被重吸收,只有约100ML从粪便排出。,以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为20002500ML。其中皮肤蒸发(出汗除外)和经肺呼出一般是看不到的,所以称作不显性失水。这些水份主要来自饮水10001500ML和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份(内生水)约200400ML。正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的,人体每日排出的水量就是需要的水量,约20002500ML。对于重症患者而言,一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失,除去内生水,2000ML就是最低生理需要量。,体液失衡,(一)脱水1、高渗性脱水因进水量不足如长期禁食、排汗量过多如高热造成。由于失水大于丢钠,使细胞外液呈现高渗状态,导致细胞内脱水,抗利尿激素分泌增多,尿量减少。临床表现主要是缺水,可将其分成3度①轻度明显口渴,失水占体重的24;②中度严重口渴,乏力,尿少,皮肤弹性减退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的46;③重度中度症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的6以上。高渗性脱水血钠大于150MMOL/L,治疗以补水(5葡萄糖)为主。,2、低渗性脱水因急性失水后,只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水,使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少,尿量增多,血容量不足;后期醛固酮分泌增加,尿量减少。临床表现主要是缺钠,可将其分成三度①轻度无口渴,乏力,头晕,尿量不减,失盐约为05G/KG;②中度皮肤弹性减低,恶心,呕吐,脉搏细弱,血压偏低,尿量减少,失盐约为05075G/KG;③重度除上述症状外,出现休克,失盐约为075125G/KG。低渗性脱水轻度血钠小于135MMOL/L,中度血钠小于130MMOL/L,重度血钠小于120MMOL/L。治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。,3、等渗性脱水外科最常见的脱水,因急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)引起。丢失的水与钠的比例相当,以细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足,可将其分为3度①轻度口渴,尿少,乏力,失水约占体重的24;②中度口唇干燥,脱水征阳性,脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的46;③重度上述症状加重,出现休克,失水约占体重的6以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。,(二)低血钾血清钾低于35MMOL/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是长期禁食造成钾摄入不足;呕吐、腹泻造成钾丢失过多;碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现①中枢及周围神经兴奋性减低症状乏力,嗜睡,腱反射减弱或消失;②消化系统症状呕吐,腹胀,肠鸣音减弱;③循环系统症状心律失常,心电图变化(T波低平或倒置,出现U波)。低血钾的治疗先要治疗原发病因,再及时补钾。补钾时注意,能口服者不静脉给药,见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。,(三)高血钾血清钾高于55MMOL/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是钾摄入过多,钾排出减少,体内钾分布异常(如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外)。高血钾的临床表现①四肢乏力,重者软瘫;②皮肤苍白,感觉异常;③心律失常,心跳缓慢,血压偏低等。高血钾的治疗先要停止一切钾的进入;其次应及时降钾(碱化血液,输入葡萄糖胰岛素);排钾(透析或应用离子交换树脂);抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙)。,(四)代谢性酸中毒代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是体内产酸过多(如休克,发热等);碱丢失过多(如肠梗阻,腹泻,肠瘘等);肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现①呼吸加深加快,呼出气体带有烂苹果味;②精神萎靡,头晕,嗜睡;③心跳加快,血压偏低;④化验检查PH小于735,HCO3下降,尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗①处理原发病,消除引起酸中毒的原因;②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解;③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常用的是5碳酸氢钠,给药剂量计算公式为5碳酸氢钠(ML)(24血测得HCO3值)体重(KG)07,一般先给计算量的1/2,避免补酸过度。,(五)代谢性碱中毒代谢性碱中毒的常见原因是幽门梗阻,高位肠梗阻,长期胃肠减压等造成酸丢失过多,导致体内HCO3过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾,低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现①呼吸变慢变浅;②头晕,嗜睡;③心律失常,血压偏低;④手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗①处理原发病,消除引起碱中毒的原因;②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解;③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正,能口服者可以口服氯化胺,不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时,用10葡萄糖酸钙静脉注射。,制定补液计划,1量入为出患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的,不很准确。患者就诊后,应准确测量并记录失水量,以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充,丢失多少,补充多少。不能进食的成人每日需补充生理盐水500ML,10氯化钾2030ML,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量,即需5或10葡萄糖1500ML。葡萄糖代谢后产生热量,生成水和二氧化碳;二氧化碳则从呼吸道呼出,因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,2补什么根据患者的实际情况选用(1)体液常用血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等;09氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等;(2)补充热量常用10葡萄糖注射液等;(3)功能性液体纠正酸中毒常用5碳酸氢钠或112乳酸钠等。,3怎么补具体补液方法如下(1)补液程序先扩容(先用晶体液后用胶体液),然后调整电解质和酸碱平衡;(2)补液速度先快后慢,通常60滴/分,相当于250ML/H。需注意的是,心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度应快。,补充液体的顺序,总体原则「先盐后糖,见尿补钾」体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆,而这些液体是等渗的,因此,为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖注射液虽然也是等渗的(10葡萄糖是高渗的),但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水,达不到恢复血容量的目的。脱水患者的钾的总量不足,但在缺水的情况下,血液浓缩,患者的血钾不一定降低;再额外补钾甚至可能使血钾升高,引发高钾血症。因此,只有患者尿量达到40ML/H以上时,补钾才是安全的。,酸碱的调整除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水,输入5碳酸氢钠100毫升。先快后慢特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。,安全补液的监护指标,1颈静脉充盈程度平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚至称怒张状态,表示心功能不全或补液过多。2脉搏血容量减少会导致心率加快,补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若脉搏变快变弱,则预示病情加重或发生心功能不全。3中心静脉压(CVP)CVP是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。,CVP的正常值为512CMH2O。其一般与血压联合动态观察,存在以下几种情况(1)CVP和血压同时降低,表示血容量严重不足,需要加快补液;(2)CVP降低而血压正常,表示血容量不足,需要适当补液;(3)CVP增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多,应减慢补液并给予强心药物;(4)CVP增高而血压正常表示容量血管过度收缩,需要使用舒张血管的药物;(5)CVP正常而血压降低,则表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验,即10MIN内静脉注入生理盐水250ML,若血压升高而CVP不变,则为血容量不足,若血压不变而CVP升高,则提示患者存在心功能不全。,4尿量患者尿量是比较直观的指标,尿量正常每小时50ML以上表示补液适当。5血乳酸血乳酸是休克早期最敏感的指标,血乳酸高于2MMOL/L称为高乳酸血症,高于4MMOL/L即为乳酸酸中毒,血容量不足会导致血乳酸升高,因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。6其他观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。,临床补液分析,对于标准50KG病人,除外其他所有因素,一般禁食情况下,每天生理需要水量为2500-3000ML,下面我讲补液的量和质一、量1、根据体重调整2、根据体温,大于37摄氏度,每升高一度,多补3-5ML/KG。3、特别的丢失胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多),二、质1、糖一般指葡萄糖,250-300G(5葡萄糖注射液规格100ML5G,250ML125G,500ML25G。10葡萄糖注射液规格100ML10G,250ML25G,500ML50G)2、盐一般指氯化钠,4-5G(09氯化钠注射液取09克氯化钠,溶解在少量蒸馏水中,稀释到100毫升。09氯化钠注射液规格100ML09G,250ML225G,500ML45G)3、钾一般指氯化钾,3-4G(10氯化钾溶液,规格10ML1G。一般10氯化钾注射液1015ML加入萄糖注射液500ML4一般禁食时间3天内,不用补蛋白质、脂肪。大于3天,每天应补蛋白质,脂肪。,三、还要注意1、根据病人的合并其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质,当然自己拿不准的时候,还是叫内科专科会诊。2、根据病人的实际病情,对液体的需要,容量不足。如低血压,尿量少,等低容量的情况。注意改善循环。3、根据化验结果白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常。4、禁食大于3天,每天补20%脂肪乳250ML。5、糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI。根据不同情况A老年人,即使没有糖尿病,也要加RI,按51给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高。B糖尿病病人,根据具体血糖情况。RI41可完全抵消糖,再升高,如31可降糖。当然自己拿不准的时候,还是叫内分泌会诊。,临床静脉营养三大营养素的计算方法,注意需要记住的基础数字人体基础能量需要BEEHARRISBENEDICT公式男性BEEKCAL/24H66473013751W50033H67550A女性BEEKCAL/24H65509559463W18496H46756AW表体重,H表身高,A表年龄,1、产热效能1G糖1G蛋白质4KCAL,1G脂肪9KCAL2、所需能量1KCAL418KJ,一般病人2030KCAL/KG/D,危重病人3040KCAL/KG/D,一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150∶1临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量日能量需求=2530千卡/千克体重(千克)年龄系数活动系数(AF)体温系数(TF)年龄系数为1860岁10,6070岁09,70岁以上08。AF为卧床12,卧床和室内活动125,轻体力活动13。TF为38℃11,39℃12,≥40℃1314。8590的能量来自非蛋白质,维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。3、蛋白需要量1G/KG/D,体内蛋白质约含氮16,1G氮625G蛋白质4、糖脂肪混合性能源中糖/脂115/1,非蛋白热/氮150/1,例患者,男,65岁,体重为50KG。危重病人(记)危重患者每天热卡3040KCAL/KG/D,第一项以较高热卡补充40KCAL/KG/D1、每日需要的热量40502000KCAL/D2、每日蛋白需要量15050G/D3、蛋白产生的热量4150205KCAL/D蛋白外补充的热量200020519795KCAL/D此热量分别由糖和脂肪供给,其比例遵照151比例分配糖供热11877KCAL/D脂肪供热7918KCAL/D4、补充葡萄糖11877÷4128968G补充脂肪7918÷93851G5、选择补充液体蛋白质可用18复方氨基酸(由18种氨基酸组成,氨基酸含量1036)补入50÷10364826ML糖用50GS补入28968÷5057936ML脂肪用30脂肪乳补入851÷302837ML,第二项以低热卡补充30KCAL/KG/D1、每日需要的热量30501500KCAL/D2、每日蛋白需要量15050G/D3、蛋白产生的热量4150205KCAL/D蛋白外需补充的热量150020514795KCAL/D此热量分别由糖和脂肪供给,其比例遵照151比例分配糖供热11836KCAL/D脂肪供热5918KCAL/D4、补充葡萄糖11836÷4128868G补充脂肪5918÷93636G5、选择补充液体蛋白质可用18复方氨基酸(氨基酸含量1036)补入50÷10364826ML糖用50GS补入28868÷5057736ML脂肪用25脂肪乳补入636÷30212ML,通过以上计算临床输入18复方氨基酸4826ML;50GS577ML579ML;30脂肪乳212ML2837ML,基本上可以满足该病人完全禁食情况下三大营养素供应。鉴于糖类可能会潜在刺激肿瘤组织生长,因此给予量不宜过大。脂肪能量应占非蛋白质能量的50,既减少葡萄糖给予量,又补充必需脂肪酸。,,THANKYOU,
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    • 简介:膈下腹部冲击急救法,湖北民族学院附属民大医院重症医学科刘向东2013年4月3日,膈下腹部冲击法,主要内容概述膈下腹部冲击法的原理膈下腹部冲击法适应症膈下腹部冲击法操作方式膈下腹部冲击法的并发症膈下腹部冲击法注意事项,,,,,,,,一、概述,膈下腹部冲击法是1974年美国医生海曼发明的海氏(HEIMLICH法)是一种简便有效的解除气道异物阻塞的急救方法。腹部冲击法又叫做“海氏手法”。1975年10月,美国医学会以他的名字命名了这个急救方法。,,二、膈下腹部冲击法原理是在上腹部猛推,以抬高隔肌而使得空气由肺内压出,如此产生人工咳嗽,将阻塞气道的异物排出。为了清除气道内的异物,必要时多次重复这个推动的动作。,三、膈下腹部冲击法适应症,适合于不完全或完全气道梗阻伤病员。伤病员意识清醒,可用立位腹部冲击法,遇到意识不清者,采用仰卧式腹部冲击法救治,,,不完全梗塞的表现病人极度难受,会用手呈“V”字形放在颈前。可伴有咳嗽、喘息、张口呼吸并有高啼音,呼吸困难,口唇、脸色青紫。完全梗塞的表现病人突然不能呼吸、不能咳嗽、不能说话,面色灰暗青紫,会因缺氧而导致昏迷甚至死亡。,判断病人是否有呼吸道异物,患者神志清楚时,可以询问病人“你被东西卡了吗”,如病人点头表示“是的”,即立刻施行“海姆立克”手法抢救。如无这一苦恼征象,则应观察以下征象1、病人不能说话或呼吸2、面、唇青紫3、失去知觉,四、膈下腹部冲击法操作方式,1.立位腹部冲击法适用意识清醒的患者。①病人站立,术者位于病人身后,双手环绕病人腰间,左手握拳并以大拇指侧与食指侧对准患者剑突与肚脐之间的腹部,具体在肚脐上两横指处。,②用左手将病人背部轻轻推向前,使病人处于前倾位,头部略低,嘴要张开,有利于呼吸道异物被排出。,③另一手置于拳头上并握紧,向后上方用力冲击、挤压,反复有节奏、有力地进行,一般连续做56次,然后再拍打后背数次,以形成的气流把异物冲出。,2卧位腹部冲击法卧位腹部冲击法可用于身材矮小,难以环腰立位冲击的食物阻塞者,更多的用于已昏迷的病人。①将伤病员置于仰卧位,救护人员骑跨在伤病员髋部两侧。②一只手的掌根置于伤病员腹部正中线、脐上方两横指处,不要触及剑突。另一手直接放在第一只手背上,两手掌根重叠。,③两手合力快速向内、向上有节奏冲击伤病员的腹部,连续5次,重复操作若干次。④检查口腔,如异物被冲出,迅速用手将异物取出。⑤检查呼吸心跳,如无,立即CPR。,膈下腹部冲击法操作方式图,3、如何应用膈下腹部冲击疗法自救,一手握拳,另一手成掌捂按在拳头之上,双手急速冲击性地、向内上方压迫自己的腹部,反复有节奏、有力地进行。或稍稍弯下腰去,靠在一固定物体上如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等,以物体边缘压迫上腹部,快速向上冲击。重复之,直至异物排出。,4、儿童“海姆立克”急救手法,如果是儿童(1~8岁)发生气管异物哽塞,其海姆立克法要领和成人同,,,若是小余1岁以下之婴儿,有呼吸道异物,则不可做哈姆立克急救法,以免伤及腹腔内器官,应改为拍背压胸法。,,,方法为一手置于婴儿颈背部,另一手置于婴儿颈胸部先将婴儿趴在大人前臂,依靠在操作者的大腿上,头部稍向下前倾,在其背部两肩胛骨间拍背5次,依患者年纪决定力量的大小。再将婴儿翻正,在婴儿胸骨下半段,用食指及中指压胸5次,重覆上述动作直到异物吐出。,,,,切忌将婴儿双脚抓起倒吊从背部拍打,如此由人体解剖关系,不仅无法将气管异物排出,还会增加婴儿颈椎受伤的危险,,5、孕妇和肥胖者若患者为即将临盆之孕妇或非常肥胖致施救者双手无法环抱腹部做挤压,则在胸骨下半段中央垂直向内做胸部按压,直到气道阻塞解除。,五、膈下腹部冲击法的并发症,一、胸腹部内脏受损1、临床表现患者常处于过度精神紧张状态,面色苍白,出冷汗和皮肤发凉,腹痛、恶心呕吐、腹胀、腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征。2、发生原因由于操作方法不当或使用暴力使肝脾等内脏受损。,3、预防措施(1)正确掌握本操作方法,按压部位及用力要适当,防止暴力冲击。(2)在使用本法后检查患者有无并发症发生。(3)掌握本操作的适应对象,如肥胖、妊娠后期及应用HEIMLICH手法无效者,可使用胸部推击法如呼吸道部分梗阻,气体交换良好,鼓励用力咳嗽。,膈下腹部冲击法的并发症,二、胃食道反流发生误吸1、临床表现患者发生呕吐、恶心及反射性咳嗽,呛咳,急性呼吸道梗阻症状,吸人性肺不张或吸人性肺炎。2、发生原因腹部多次冲击使腹内压增高使胃内容物,包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管,至食道入口,患者发生误吸。,3、处理措施及预防(1)立刻停止操作,迅速将病人头转向一侧,如吸引器不在手头,立即用示指裹以毛巾或布块,甚至衣角,伸指和入口,快速掏过后咽壁,感知异物的所在,即予掏除,直至掏净为止有吸引器,立即用大号吸引管直接吸引。亦可用喉镜伸入口内,明视下吸引更为确切、有效。(2)再作气管内吸引(3)随即作间断正压呼吸,先用纯氧,如误吸时间较长,可作呼气末正压通气,使肺泡重张。(4)遵医嘱正确用药。(5)胃肠减压,虽不能将胃完全清空,但可减少胃内的积气及存液。,膈下腹部冲击法注意事项,早期现场判断,询问伤病者手法冲击部位准确不要触及剑突或把手放在剑突下或肋缘上每次冲击要有明显间隔爆发力冲击若是小於1岁以下之婴儿,有呼吸道异物,则不可做,,谢谢,
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    • 简介:脑血管疾病预防,健康知识普及讲座,宿迁市人民医院神经内科,在我国,每12秒钟就有1位中风新发患者,每21秒钟就有1人死于中风中风已成为我国第一大致残和致死疾病,脑中风是人类健康的“第一杀手”,成人中最常见的致残原因大多数脑中风患者能够幸存10有严重的残疾需要长期护理30需要有人照顾他们的起居一整年60%的患者社交活动或户外活动受限COST医药费、护理费、营养费、误工费。。。。。,脑中风给患者和家庭带来长期的负担,什么是脑中风脑中风是怎么发生的哪些人容易发生脑中风应该怎么预防,认识中风,预防中风,,什么是脑中风,由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧所致的急性疾病。,脑中风就是脑卒中、急性脑血管病、脑梗塞或脑出血,脑中风有哪些类型,缺血性中风占85),出血性中风,,好发年龄5070岁,男性多于女性。患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高血脂等脑血管病危险因素。发病突然,历时短暂,最长时间不超过24小时。局灶性脑或视网膜功能障碍,恢复完全,不留后遗症状,反复发作,每次发作表现基本相似(如瘫痪、失语、定向障碍、黑蒙、眩晕等视其不同病发部位表现不同症状)。,短暂性脑缺血发作,患者,女,65岁,“反复发作右侧肢体无力(肢体麻木,视力丧失,言语不清,吞咽困难)1周”入院,既往有高血压,糖尿病,冠心病史,每次10余分钟,共发作十余次,发作后能自行恢复。入院查体170/100MMHG,余未见明显异常。辅助检查腔隙性脑梗塞,颈部血管动脉粥样硬化,血脂高,血糖高。,短暂性脑缺血发作,1,拜阿司匹林2,降脂药3,降压药4,降糖药(根据患者特殊情况可行5,支架植入术,6,内膜剥脱术),短暂性脑缺血发作治疗措施,动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年,动脉炎性脑梗死以中青年多见。常在安静或睡眠中发病。临床表现取决于梗死灶的大小及部位。患者一般意识清楚,当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时,可出现意识障碍甚至危及生命。,脑血栓形成(脑梗塞或者叫脑梗死),,血管堵塞,可发于任何年龄,以青壮年多见。多在活动中急骤发病,无前驱症状,局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰,多表现为完全性卒中。意识障碍有无取决于栓塞血管的大小和梗死的面积。不同部位的血管栓塞会造成相应的血管闭塞综合征。与脑血栓形成相比,脑栓塞易导致多发性梗死,并容易复发和出血。,脑栓塞,,多见于中老年患者,男性多于女性。半数以上病人有高血压病史,突然或逐渐起病,出现偏瘫或偏身感觉障碍等局灶症状。通常症状较轻,体征单一,预后好,一般无头痛,无颅高压,无意识障碍表现。许多患者不出现临床症状而头颅影像学检查发现。,腔隙性梗死,,,据统计其发病率相当高,占所有脑梗死的20~30。腔隙性脑梗死是脑梗塞的一种。只是因为发生闭塞的血管较小,如穿支动脉,限于其较小的供血区,病灶较小,所以一般危害较小。,腔隙性脑梗塞是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉,在长期高血压的基础上,血管壁发生病变,导致管腔闭塞,形成小的梗死灶。,好发年龄5070岁,男性稍多于女性,冬春两季发病率较高,多有高血压病史。多在激动或活动中突然发病,发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。发病后多有血压明显升高。由于颅压升高,常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍,如嗜睡或昏迷等,大约10ICH病例有抽搐发生。,脑出血,,,,,临床表现差异较大,以中青年发病居多,起病突然,多数患者发病前有明显诱因。一般症状主要包括头痛脑膜刺激征眼部症状精神症状其他症状,蛛网膜下腔出血,,,脑中风是怎么发生的,脑中风的最主要病因动脉粥样硬化血栓形成,导致脑中风的罪犯血小板,,哪些人容易发生脑中风,脑中风的危险因素可控制的因素无法控制的因素,脑中风的危险因素,年龄年龄增高发病率增加性别男性女性家族史有心脑血管疾病家族史,无法改变或控制的因素,脑中风的危险因素,,可以改变或控制的因素,高血压、高血脂、糖尿病、房颤吸烟、酗酒、肥胖、运动量过少既往有冠心病,或心脏病发作史既往有外周动脉疾病史,发生过中风或TIA史再次发生中风的风险高于其他人9倍而每次的中风发生都可能产生严重影响,甚至危及生命。,怎么评估脑中风复发的风险有多大,3分以上需要更强的抗血小板药物,脑中风常见的认识误区,错误的观点中风不可预防中风无需治疗(治不好)只有老年人才会发生中风中风后治疗6个月就会好,正确的认识超过80%的中风是可预防的发生中风应尽快就医所有年龄段的人都可能发生可能终生无法恢复,减少中风风险,我们能做什么,防发病(一级预防)从未发生过中风或TIA的人应及早发现危险因素,并采取综合控制防复发(二级预防)已发生过中风/TIA的患者,应采取更积极的措施避免复发,脑血管病如何预防,在医生指导下,坚持经常服药,保持血压稳定。高血压病人服降压药时不可随意停服。另外高血压病人在寒冷季节还要适当地增加降压药物的服用量。有糖尿病患者,应注意监测血糖,在医生指导下应用降血糖药物,控制危险因素,半年至一年做一次身身体查;不要用保健品代替药物治疗;不要担心服药出现不良反应而擅自停服降血脂等药物。,注意合理饮食。少吃油腻食物。膳食总体上要低盐、低脂肪、低胆固醇,常吃新鲜蔬菜,多食含植物蛋白丰富的豆类制品。,戒烟戒酒,坚持体育锻炼,提高耐寒能力。可参加一些力所能及的文体活动。,冬天是心脑血管病的高发季节,老年人应该注意饮食起居,还要做到以下几点,就可大大减少心脑血管的发生,注意防寒保暖,避免严寒刺激。特别是寒潮袭来,气温骤降时,要注意及时添加衣服。,由于冬天天气寒冷,老年人血管容易收缩,血液黏稠度比较高,因此一定要多喝水,降低血液黏稠度。情绪的波动也是心血管疾病的诱发因素,因此老年人一定要保持心态平和,避免情绪激动,大喜大悲尤不可取。,日常生活小节醒来时不要立刻离开被褥,请家人将室内变暖和。洗脸、刷牙要用温水。如厕时应穿着暖和。外出时戴手套、帽子、围巾,穿大衣等,注意保暖。先让浴室温度上升后再入浴。,祖国医学认为,冬季饮食应遵循“秋冬养阴”、“养肾防寒”、“无扰乎阳”的原则,健康的关键在于顺应自然,日出而作,日落而息。每天太阳升起时,人体生物钟就会发出指令,交感神经开始兴奋,这时就该起床了。因此,随着一年四季太阳运行规律的不同,人的起床时间也应有所变化,春夏两季应该晚睡早起,秋天应该早睡早起,冬天则应早睡晚起。,脑中风的主要症状,面瘫FACIALWEAKNESS能微笑吗有嘴角或眼角下垂吗,肌无力ARMWEAKNESS能伸举上肢吗,言语困难SPEECHDIFFICULTY能吐字清晰并进行沟通吗,尽早就诊,快速行动TIMETOACTFAST如果出现中风发作症状,请立即致电120,尽快到综合性医院就诊在有效的时间内动脉或静脉溶栓是治疗脑血栓最有效的手段,能最大限度降低病残或完全康复强调早期发现,早期溶栓(发病后612小时内),发生脑中风,该如何处理,,,THANKYOU,
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    • 简介:脑卒中的早期识别和处理,德阳市人民医院神经内科易兴阳,,,,,以色列总理沙龙,日本首相小渊惠三,脑出血后血肿扩大,HOWCOMMONISSTROKE,STROKEISTHE3RDLEADINGCAUSEOFDEATHINTHEUSINTHEUS,700,000STROKESOCCUREACHYEARAPPROXIMATELY1IN4PEOPLEDIEWITHINONEYEARAFTERHAVINGANINITIALSTROKE美国近20年卒中的发病率、死亡率逐年下降,AMERICANHEARTASSOCIATIONHEARTDISEASEANDSTROKESTATISTICS2006UPDATEDALLAS,TEXASAMERICANHEARTASSOCIATION2006©2006,AMERICANHEARTASSOCIATION,,,中国每12秒有一人发生卒中每21秒有一人死于卒中,2008年调查卒中已成为中国第一位的死因,,,,,,,,,,7D间环环相扣是患者生存链,,院前急性脑卒中救治体系(7DS),,急性脑卒中救治体系,,,怎样发现卒中病人,,,,,,,怎样发现卒中病人,一侧面瘫,怎样发现卒中病人,一侧或双侧上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。,,,,EMS反应,,,,,,,EMS反应准备转运,应该做到卒中症状发生文件时间,进展,先驱因素立即转运的固定通知卒中单元/ER的接诊小组家属或目击者随同,,,急诊室处理到医院的前几个小时,,,,急诊首诊医生应该想什么,即刻的诊断与评估RAPID是否是卒中EG缺血性卒中/脑出血/其他疾病缺血需要紧急溶栓治疗缺血血管分布区出血血肿扩大再出血出血部位是否存在急性的内科或神经科的并发症可能的病因和病理生理严重性危及生命预后初步判断,起病时间判定缺血/出血,对考虑要溶栓的患者,病史非常重要,尤其是起病时间如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重,起病时间应从症状首发开始算如果患者有一次TIA发作但完全缓解,随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准,所以对睡眠中起病的患者,起病时间应算作没有症状开始休息时,卒中的严重性和预后,卒中的严重性与预后有很大关系;在中风后1年最初的NIHSS20分的患者该比例只有416;NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险NIHSS20分的患者颅内出血的机会是17,而NIHSS18岁,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110MMHG治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(PT15SEC,INR14,PTT40SEC,血小板15)或卒中发作前48小时内应用肝素者APTT延长),,相对禁忌症,意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖222MMOL/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病,包括肝肾功能衰竭,,,,,,,,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人,应该尽早使用阿司匹林,剂量是150300MG/D,除非有阿司匹林使用禁忌症,否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林,使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人,应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林,剂量是100300MG/D,急性缺血性卒中中国专家共识,抗凝治疗,脑梗死急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长期的益处。但进展性卒中心源性口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者,防止卒中的发生。TIA首次发作、发作时间长或短期内频繁发作者心源性,抗凝治疗,西方缺血卒中急性期抗凝治疗对改善神经预后,预防复发益处不明显不推荐常规抗凝改善预后和预防复发东方FISS唯一一项亚裔人群研究,306CVD/那屈肝素04ML,BID安全有效每5人避免1人死亡或生活依赖亚洲人群与欧美人群差异东方人颅内狭窄相对多,东西方抗凝治疗不同对亚洲人群可以减少早期死亡和致残,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其他治疗,,,,,,,,,,血管痉挛治疗,37天,3周,尽早动脉瘤栓塞术,脑血管病的社会系统工程,增强公众意识,迅速转运至医院,急诊室快速评估,评价、诊断、治疗,门诊治疗二期预防门诊康复家庭参与,卒中单元,继续照顾,家庭,社区,,,,,,,,,,,,,谢谢,
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    • 简介:,卒中后抑郁和焦虑,卒中后的一些非理性概念,为什么偏偏是我得中风病我绝对不该得。我永远成废人了家人和朋友没人喜欢我了我这个样子没脸见人了我还不如死了好,卒中后抑郁和焦虑,脑卒中后出现的抑郁和焦虑是对躯体功能障碍后出现异常的负性情绪反应,是卒中后最常见情感障碍卒中后抑郁(POSTSTROKEDEPRESSION,PSD)情绪悲伤低落;兴趣减退、睡眠障碍、体重减轻卒中后焦虑(POSTSTROKEANXIETY,PSA)恐惧、紧张;坐卧不安、心神不宁,卒中后抑郁和焦虑,危害性严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率积极防治的必要性早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡率,促进康复,降低费用,能改善生存质量。,发病率,卒中后抑郁障碍20~79不等,多在40~60左右多发生于急性期,3个月内发病率25半数在卒中6个月左右发病抑郁高峰期脑卒中2年内抑郁高危期,应随访2年以上卒中后焦虑障碍急性期广泛性焦虑障碍2128为普通人群510倍,卒中后抑郁和焦虑发病因素,大脑损害是卒中患者是否发生PSD及PSA的最重要因素,并非是单一因素致病,与卒中前患者的个性、社会环境及卒中后导致的躯体和认知障碍、不良的家庭、社会、心理等综合因素有关。,临床特点,卒中后抑郁焦虑障碍属情感障碍或心境障碍表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面常见但由于神经功能的缺失,临床观察和诊断困难易被医师及家属忽视约,75被漏诊,临床表现,三大核心症状1焦虑易激惹终日担心自己或家人将遭遇不幸,以致捶胸顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。2躯体症状化头痛头晕、全身酸痛、乏力、胸闷、气短、恶心、呕吐等,经反复检查均无器质性疾病征象。3认知功能障碍常伴思维能力明显下降,注意力、记忆力减退,严重时甚至出现抑郁性假性痴呆。,临床表现,心境和情感障碍悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝,动机降低,兴趣和(或)快乐丧失,情感缺乏,空虚感,情感淡漠,焦虑,紧张,易激惹,沮丧感,愤怒。思维-认知障碍注意力下降,犹豫不觉或踌躇,丧失自信或自尊,无价值感,无理由的自责,或不恰当的罪恶感,无助,悲观,无望,想死和自杀观念。,临床表现,精神运动活动异常迟滞身体活动缓慢,木僵面部表情贫乏或缺乏表情,人际交往差或缺乏激越不安,烦躁,目的失控的行为过多躯体表现基础代谢功能的改变失眠和(或)睡眠过多,食欲和体重的降低或者增高,性欲下降。精力的改变疲劳,衰弱,缺乏活力。身体感觉疼痛,寒冷感,肢体沉重,其它任何含糊、不能区别的感觉。内脏沉重胃肠道主诉,心血管主诉,其他部位不适的含糊主诉。,抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中已被分为两个独立的疾病单元。然而临床上往往由于抑郁与焦虑症状合并存在焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比例均约为50左右,且两组无明显区别,国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一般于焦虑症状反复发作后期产生,而抑郁伴发焦虑症状往往在疾病开始即并存。,,PSD临床特点PSD与一般抑郁症相比,具有发病程度相对较轻而焦虑躯体化、易激惹症状较明显的特点。其中有自杀企图和行为是PSD中最危险的症状自杀企图,因此值得临床医护人员特别注意。自杀企图和行为是PSD中最危险的症状,KISHI等对301例卒中急性期病人调查,结果66的病人有,脑卒中后抑郁,临床表现,轻度抑郁症状类似神经性抑郁表现悲哀、沮丧、睡眠障碍、精神活动能力减退、注意不集中、思虑过度、兴趣减退、失望和易愤怒等重度抑郁症状类似内源性抑郁除了上述轻度抑郁症状外,常有紧张、早醒、食欲减退、体重减轻、思维困难、濒死或绝望及自杀意念等,评估方法,运用筛查工具量表医生面临的情况往往是患者焦虑抑郁情绪化,躯体化症状多,需采用一些标准化的评定量表。抑郁和焦虑常用量表ZUNG抑郁自评量表和焦虑自评量表一种筛查工具HAMILTON(汉密尔顿抑郁和焦虑量表是最常用的评定量表,对严重程度进行评定,分自评和他评量表。,所有项目采用04分的5级评分法,各级的标准为“0”为无症状,“1”为轻,“2”为中等,“3”为重,“4”为极重。【结果分析】总分超过29分,可能为严重焦虑;超过21分,肯定有明显焦虑;超过14分,肯定有焦虑;超过7分,可能有焦虑;如小于6分,病人就没有焦虑症状。一般划界分,HAMA14项分界值为14分。,汉密尔顿抑郁量表(HAMD),汉密尔顿抑郁量表(HAMD),<7分为正常;717分为轻度抑郁,患者表现为心境低落,精神姜靡,反应迟钝,言语缓慢,思维混乱,注意力难以集中,失眠或思卧;1824分为中度抑郁,除上述症状加重外,常有兴趣丧失,精力明显减退,持续疲乏,活动明显减少,联想困难,自我评价过低,食欲减退,情绪不稳;>24分为重度抑郁,除以上症状加重外,常有精神运动明显迟滞,过分自责或内疚感,可达妄想程度,体重明显下降,性欲全失,反复出现死亡或自杀念头。,1您感到情绪沮丧、郁闷吗1、2、3、42您要哭或想哭吗1、2、3、43您感到早晨心情最好吗4、3、2、14您夜间睡眠不好吗早醒吗1、2、3、45您吃饭象平时一样多吗食欲如何4、3、2、16您感到体重减轻了吗1、2、3、47您性功能正常吗4、3、2、18您为便秘烦恼吗1、2、3、49您心跳比平时快吗1、2、3、410您无故感到疲劳吗1、2、3、4,ZUNG自评抑郁量表,11您坐立不安,难于保持平静吗1、2、3、412您做事比平时慢吗1、2、3、413您的头脑象往常一样清楚吗4、3、2、114您感到生活很空虚吗1、2、3、415您对未来感到有希望吗4、3、2、116您觉得决定什么事情很容易吗4、3、2、117您比平时更容易激怒吗1、2、3、418您仍旧喜爱自己平时喜爱的事情吗4、3、2、119您感到自己是有用的人吗4、3、2、120您曾经想过自杀吗1、2、3、4,ZUNG自评抑郁量表,抑郁严重度指数各条目累计分/80最高分50~59轻度抑郁;60~69中度抑郁;70以上重度抑郁,ZUNG自评抑郁量表,卒中后痴呆的判别认知缺损出现,以以下两方面表现(1)记忆障碍(2)以下认知障碍的一种及一种以上(A)失语(B)失行(尽管运动机能没有损害,但是完成的能力出现障碍)(C)失认(D)执行机能障碍(计划、组织、确立顺序、抽象化),鉴别诊断,痴呆与抑郁的比较特征痴呆抑郁年龄通常高龄无特异性发病时间不清从数日到数周经过徐缓,傍晚加重迅速,晨重夕轻自觉无自觉不关心有自觉很烦恼器质性症状屡屡出现无认知显著障碍人格变化(行为),脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断,痴呆与抑郁的比较特征痴呆抑郁精神检查智能活动的广泛部分领域的变化降低;记忆与注意情感抑郁行为符合认知障碍与认知障碍不一致的行为协作性协作,但作不好不太努力协作,脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断,治疗方式,1、躯体治疗针对脑卒中原发病进行治疗2、心理治疗抑郁焦虑早期和恢复期3、药物治疗有抑郁焦虑症状,及时服药4、其他特殊治疗电惊厥、高压氧疗、运动治疗、艺术治疗和音乐治疗等。,治疗原则,心理治疗与药物治疗同时应用有效卒中三周后出现的明显精神运动性抑郁障碍,早期药物治疗非常必要,足量足程,但应尽可能减少不合理用药。早期给予心理疏导和心理治疗,增加患者对现实生活的适应性,减少心理应激期抗抑郁药物尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍,药物治疗,选择性5羟色胺再摄取抑制药SELECTIVESEROTONINREUPAKEINHIBITORS,SSRIS主要药理作用抑制突触前膜对5HT色胺的回收,增加突触间隙5HT含量,兴奋所有5HT亚型尤5HT1,改善抑郁焦虑情绪。代表药物五朵金花氟西汀(百忧解)、帕罗西汀(赛乐特、乐友)、舍曲林、西酞普兰(喜普妙)和氟伏沙明(兰释),治疗,其它递质机制抗抑郁药1文拉法辛SNRIS2度洛西汀(DULOXETINE选择性5HT及NE再摄取抑制剂(SNRIS)特点疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应少具受体选择性,副作用少,轻微、短暂,易耐受无抗胆碱能效应,对老年人和心血管患者有益,,3曲唑酮SARIS既阻滞5HT受体,又选择性抑制5HT再摄取适用伴焦虑,激越,失眠,性功能障碍的抑郁症患者副作用为嗜睡,无力,头晕,恶心等4米氮平NASSANE及特异性5HT能抗抑郁药(NASSA),突触前Α2肾上腺素受体拮抗作用,增加单胺传递镇静作用强,安全老人及心血管病患者,体重增加等,,植物药路优泰NEUROSTAN与短效抗抑郁焦虑药物结合罗拉和阿普唑仑中药辨证治疗乌灵胶囊、柏子养心、舒肝解郁,治疗,传统抗抑郁药三环类抗抑郁药TRICYCLICANTIDEPRESSANTS,TCAS及杂环或四环抗抑郁药主要药理作用阻滞NE和5HT再摄取,阻断M1,Α1,H1受体主要作用治疗抑郁主要副作用口干,便秘,视物模糊,头晕,嗜睡,体重增加,心脏和肝脏毒性作用,治疗,脑器质性精神障碍;精神症状同脑病的关系继发;共病;一种病的不同症状;治疗药物选择的主次之分;治疗行为的区别与整合对因治疗;对症治疗;支持治疗。,
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    • 简介:高危胸痛分辨及院前处理流程,,急性胸痛急诊医师的挑战,引言,急诊院前急救系统是各种危重急症的第一接触者,而胸痛是最具有挑战性及重要意义的症状,包括了多种不同的诊断,包括了胸部及腹部脏器的疾患,包括了最多威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。,急性胸痛处理原则,1快速识别高危患者2剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者3高危患者迅速进入快速救治绿色通道4建立胸痛中心(CPC)、建立一系列胸痛诊疗流程,判断高危胸痛,症状持续进行性胸痛伴下列任何一项呼吸困难,冷汗,胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部,反复发作的胸痛。呼吸呼吸频率大于24次/分,严重呼吸困难。神志差于正常甚至昏迷。循环心率小于40次/分或大于100次/分,肢体末梢发冷,颈静脉怒张。心电图ST段抬高或压低,或有严重心律失常。血氧饱和度小于90。,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛急性冠脉综合征(UAP、AMI,约占45。高危非心源性疼痛肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段,少数在心前区或剑突下,可有放射痛,疼痛性质为紧缩压榨感、闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛,甚至刀割样疼痛,偶有濒死感,迫使患者立即停止活动。,疼痛持续时间约15分钟,休息或含服硝酸甘油后,1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱餐、情绪激动而诱发。发作时,心电图检查可见S–T段压低,和T波改变。,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位,与心绞痛相似,但较剧烈而持久,持续时间达数小时至数日,休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。,主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性。突发撕裂样或刀割样胸痛,向胸前及背部放射,可延至腹部、下肢、臂及颈部,极为剧烈,疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象,但血压仍较高;即使血压一度下降,在2448小时内又复升高。,可伴有其他系统的表现有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉受累,则上肢血压差异常。冠脉受累,出现急性心梗。肠系膜上动脉受累,出现腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血。,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落,进入肺循环,堵塞肺动脉或其分支称肺栓塞;由于肺栓塞或肺动脉血栓形成,引起肺组织缺氧坏死称肺梗死。常见诱因心脏病、长期卧床、新近手术或外伤、职业(久立)。常见症状突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛,部位在胸骨后,向肩部放射,随呼吸而加剧。可有咳嗽、咯血,检查病变部位呈浊音,并可听到胸膜摩擦音。主干栓塞时可出现晕厥、猝死。晕厥可能是肺栓塞的唯一症状。,,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断,对其危险性给予准确的评估,并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛ESPECIALLYWITHTHOSELIFETHREATENING,快速纳入“绿色通道”。,医院快通道(绿色通道),原则上讲,任何原因的胸痛,只要伴有植物神经系统症状(如面色苍白、出汗、皮肤湿冷),都应进入医院快通道。,10分钟内完成第一份12导联心电图,吸氧,监测血压,建立静脉通路(怀疑右室、后壁心肌梗死患者18导联),首先除外心源性体查(重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征)对于怀疑ACS患者,上传心电图至胸痛中心微信群记录相关时间节点(精确到分钟,以手机互联网网络时间为准)若确定为需要急诊冠脉介入或急诊手术病人,进行简单术前沟通若怀疑非ACS性胸痛,联系接收部门尽快安排CT、超声等相关检查,接到高危胸痛患者需要做什么,120急诊救治流程图,需要记录的内容、时间节点,胸痛中心时间节点要求,从接受120指令到出车时间不超过3分钟;院前急救人员能在首次医疗接触后10分钟内完成12导联(怀疑右室、后壁心肌梗死患者18导联)心电图记录;院前急救人员能识别ST段抬高心肌梗死的典型心电图表现;院前急救人员熟悉胸痛中心院内绿色通道及一键启动电话,能在完成首份心电图后10分钟内将心电图传输到胸痛中心微信平台,并通知胸痛中心协调员;,院前一键启动导管室流程,与家属讨论溶栓治疗,是,绕行急诊科,直接送入导管室心内科医师与家属签署知情同意书,手术开始,否,总结,凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常,不论其为何种病因,均属危重症状态,需立即给氧、心电监护、建立静脉输液通道,进入医院绿色通道。只要遇到胸痛患者,首先想到急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。心电图是胸痛病人的常规检查。,谢谢大家,
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    • 简介:电子支气管镜在ICU的应用,,电子支气管镜在ICU的作用,一、清除气道内分泌物二、获取高质量的病原学标本三、评价气管插管的深度是否合适四、引导困难气管插管五、电子支气管镜下的止血治疗六、支气管镜下的抗炎治疗七、部分疾病的病因诊断,一、清除气道内分泌物,1、术前常规镇静、麻醉2、稀薄的分泌物可直接吸引3、粘稠的分泌物或痰痂不易吸引,可用生理盐水冲洗后再吸引,生理盐水每次注入20毫升,总量控制在100毫升左右,最多不超过200毫升,否则可导致血氧明显下降而引起心脏骤停。4、对于气管镜下炎症明显的叶段,可根据病原学注入抗生素,增强治疗效果。,二、获取高质量的病原学标本,1、适应症1)所有经验性治疗效果不佳的患者;2)根据普通痰培养药敏结果治疗效果不好的患者;3)疑有阻塞因素存在的患者;4)患者痰液引流不畅,无法留取痰标本者;5)呼吸机相关性肺炎的病原学诊断。2、经支气管镜获取病原学的方法1)经支气管镜保护性毛刷(PSB)采样技术2)保护性支气管肺泡灌洗技术(PBAL,二、获取高质量的病原学标本(PSB,1、PSB步骤(无塞单套管、有塞单套管、有塞双套管)1)术前常规镇静、麻醉2)气管镜送至病变部位3)套管送至镜前23CM,出刷,采样,回刷,回套管,出镜,刷片。,二、获取高质量的病原学标本PSB,2、PSB注意事项1)术中给与高流量吸氧,监测生命体征2)采样前不做吸引,避免支气管镜腔内污染3)采样前不追加麻药,避免将工作道内细菌带至采样区,以及麻醉药抑制细菌生长的可能。,二、获取高质量的病原学标本PBAL,1、PBAL步骤1)术前常规镇静、麻醉2)支气管镜送至病变明显部位3)尽量保持镜身不动,接灌洗罐,用20ML注射器,每次注入生理盐水20ML,采集灌洗液送检。,二、获取高质量的病原学标本PBAL,PBAL注意事项如果同时做PSB和PBAL,则先做PSB,后做BAL,余同前。,三、评价气管插管的深度是否合适,气管插管一般应在气管隆突上34CM,也有说法是23CM,后者比较被临床工作者接受。,四、引导困难气管插管,操作步骤1、置入口嘴或牙垫;2、气管镜及气管导管下端以液体石蜡或无菌硅油润滑;3、气管导管套于气管镜外;4、气管镜进至气管隆突上34CM5、由助手将气管导管送至隆突上24CM,清除气道内分泌物,退出气管镜,固定气管插管。,气管镜下的止血治疗,适应症经积极的基础疾病治疗及全身应用止血药物疗效欠佳的患者。优点痛苦小,方法简便、经济,患者易于接受。止血药物肾上腺素、立止血、凝血酶效果与原发病有密切关系,支扩并咯血最好,结核并咯血其次,肺癌并咯血效果差,易反复。,气管镜下的止血治疗,治疗方法与步骤1、入镜,找到出血部位,吸出积血;2、小量咯血001肾上腺素210ML分次注入局部冲洗;3、中等量咯血,先用肾上腺素冲洗,再用凝血酶或立止血冲洗止血;4、对于支扩并咯血,在全身应用抗感染药物的基础上,气管镜下冲洗止血的同时,加用生理盐水反复冲洗抽取分泌物,局部注入抗感染药物,则能明显增强治疗效果。,支气管镜下抗炎治疗,有时候,肺部感染病原学明确,经支气管镜注入抗生素,可作为全身用药的辅助治疗,可明显增强疗效。,部分疾病的病因诊断,1、咯血的诊断2、阻塞性肺不张的病因诊断3、气管食管瘘4、肺泡蛋白沉积症5、其他,支气管肺泡灌洗短片,,支气管镜下异物取出术短片,,,,谢谢,,,,,
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    • 简介:手足口病的诊治与重症的早期识别,,2,手足口病HANDFOOTMOUTHDISEASE,HFMD,由多种肠道病毒(以COXA16,EV71型多见)引起的急性传染病,重症主要由EV71引起以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微主要特征发热,手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹,3,一、流行病学特征,手足口病─全球性的传染病1957年新西兰首次报道该病1959年提出手足口病命名1969年EV71在美国被首次确认我国于1981年上海首次报道本病1998年,台湾出现了史上规模最大的手足口病大流行,当年报告病例129,106例,其中重症患者405例,死亡78例,4,传染源为病人和隐性感染者易感人群主要为学龄前儿童,尤以3岁以下发病率最高传播途径主要通过消化道、呼吸道和密切接触等传播潜伏期一般2~10天,平均3~5天,,5,二、病原学与发病机制,手足口病的病原体主要为肠道病毒属的肠道病毒71型(EV71)柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10型B组2、5、13型埃可病毒(ECHOVIRUSES)其中,最常见的是COXA16及EV71型,6,1969年,首次从加利福尼亚患中枢神经系统疾病的婴儿粪标本中分离出来属于肠道病毒小RNA病毒科肠道病毒属,主要在肠道内复制,可感染各个系统和器官肠道病毒是属于无外套膜的病毒,耐酸达PH2,不被胃酸破坏,可以通过胃酸到达肠道繁殖,7,适合在湿、热的环境下生存与传播75酒精和5来苏不能将其灭活对紫外线和干燥敏感,各种氧化剂高锰酸钾、含氯消毒剂(如84消毒液、漂白粉)、甲醛、碘酒以及56℃30分钟可以灭活病毒病毒在4℃可存活1年,20℃可长期保存,8,EV71特点,EV71较强的传染性爆发流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制病情加重突然重症病例的早期识别有一定难度,9,严重EV71感染,全身病毒血症,严重的全身炎性反应,细胞因子风暴,增强血管通透性,强烈中枢神经系统炎性反应,病毒入侵中枢神经系统,脑干脑炎,延髓广泛受损,交感和副交感神经放电活动不平衡,交感神经过度兴奋交感风暴,儿茶酚胺大量释放,全身血管阻力升高,收缩压升高、心率加快(证据非常充分),儿茶酚胺相关的心脏毒性反应,心肌细胞凋亡,心功能损伤,急性左心室功能不全,急性肺水肿/出血,病毒通过血脑屏障进入病毒通过脊神经进入,主要路径,辅助路径,,证据充分,,证据不足,或动物实验结果,10,三、手足口病的临床,典型的临床表现(1)起病急、发热,一般<385℃,伴有食欲不振、流涕、咳嗽、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状(2)发热1~2天后口腔、手、足、臀出现散在的、米粒或绿豆大小的斑丘疹或疱疹少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等部分病例皮疹不典型,如单一部位或仅表现斑丘疹多在一周内痊愈,预后良好,11,手、足、口疱疹,12,引起手足口病的肠道病毒有20余种,现无法对所有病例进行病原学诊断,多为临床诊断对无皮疹的单纯疱疹性咽峡炎及临床表现为脑炎、呼吸循环功能不全病例,不诊断手足口病若考虑为EV71感染所致,可结合病原学或血清学检查进行诊断,结果阳性可诊断为EV71感染等诊断与临床处理分开,即临床按手足口病治疗,13,诊断标准(临床分型)2010版,普通病例手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热重症病例(重型)出现神经系统受累表现。如精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失重症病例(危重型)出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全表现,14,诊断标准临床诊断病例,在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例不发热,15,诊断标准确诊病例,确定诊断临床诊断基础上,具有下列之一者即可诊断肠道病毒(COXA16、EV71等)特异性核酸检测阳性分离出病毒血清IGM抗体检测阳性血清IGG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高,16,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,17,手足口病,流行季节多见于春夏季发热与皮疹无必然联系,可先有发热后出皮疹,或反之热度可高、可低,或无发热皮疹的部位可在手口足臀全部有,或在几个或一个部位多在手足等远端部位常集簇出现,有时肉眼不宜识别,需用手抚触才可发现疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,18,手足口病的皮疹特征,“四不像”不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘临床“四不”不痛、不痒、不结痂、不结疤,19,荨麻疹,常见的过敏性皮肤病,在接触过敏原的时候,会在身体不特定的部位,冒出一块块形状、大小不一的红色斑块发痒且加剧严重的有神经血管性水肿,20,水痘,由水痘带状疱疹病毒感染引起的急性传染病,传染性很强发热、皮疹成批出现、向心性分布,以头、面、胸、背为主,随后向四肢蔓延斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在,21,麻疹,麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,传染性极强主要症状有发热、上呼吸道炎、眼结膜炎等,而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑为其特征,22,,2010年4月卫生部印发了手足口病诊疗指南(2010年版)2011年5月卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版),作为以上指南的补充,23,临床分期,第1期(手足口出疹期)此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈第2期(神经系统受累期)少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害,多发生在病程15天内,此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈,24,第3期(心肺功能衰竭前期)表现为心率、呼吸增快,出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉,血压升高,血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。多发生在病程5天内此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键,25,第4期(心肺功能衰竭期)临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高第5期(恢复期),26,四、手足口病重症的早期识别,2010指南把重症病例分为重型和危重型只要出现了神经系统受累表现或呼吸循环功能受损,即可诊断为重症病例危重型病例的诊断要强调出现严重脑炎,呼吸循环功能不全情况EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期,27,生命指征观察,卫生部重症七条的临床应用T持续高热P增快R呼吸急促、困难、节律改变BP明显升高,或休克神经系统嗜睡、抽搐、性情改变等血象、血糖、胸片(间质改变气促)判断分期和检出重症病例的重要早期指标,28,下列指标提示可能发展为重症病例危重型(一)持续高热体温(腋温)大于39℃,常规退热效果不佳(二)神经系统表现出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等,极个别病例出现食欲亢进(三)呼吸异常呼吸增快、减慢或节律不整若安静状态下呼吸频率超过3040次/分(按年龄),需警惕神经源性肺水肿,29,,(四)循环功能障碍出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快(140150次/分,按年龄)、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(2秒)(五)外周血WBC计数升高外周血WBC超过15109/L,除外其他感染因素,30,(六)血糖升高出现应激性高血糖,血糖大于83MMOL/L可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等,并及时记录,31,五、手足口病的治疗及处置流程,仔细询问病情及接触史、之前的治疗情况,注意皮疹和生命体征临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告一旦发现重型或可疑重型病例应及时转诊定点医院,最好用救护车转送患儿早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施,32,转送时的问题,维持液体,控制速度掌握时机及时使用药物甘露醇、丙球、甲强龙等注意肺出血,准备好气管插管已气促者应气管插管后联系转运,33,治疗要点,EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内,偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此,应当根据临床各期不同病理生理过程,采取相应救治措施第1期无须住院治疗,以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察,一旦出现EV71感染重症病例的早期表现,应当立即就诊,34,第2期使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压适当控制液体入量对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素,尤其是3岁以内、病程5天以内的病例,35,,第3期应收入ICU治疗在第2期治疗基础上,阻断交感神经兴奋性,及时应用血管活性药物,如米力农、酚妥拉明等,同时给予氧疗和呼吸支持酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素不建议预防性应用抗菌药物,36,第4期在第3期治疗基础上,及早应用呼吸机,进行正压通气或高频通气肺水肿和肺出血病例,应适当增加呼气末正压(PEEP);不宜频繁吸痰低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等严重心肺功能衰竭病例,可考虑体外膜氧合治疗,37,治疗措施,(一)一般治疗注意隔离,避免交叉感染清淡饮食,做好口腔和皮肤护理药物及物理降温退热保持患儿安静;惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥吸氧,保持气道通畅注意营养支持,维持水、电解质平衡,38,控制体温,在24H降至理想范围;定期测量,Q1~4H松包降温,多饮水、温水浴、控温毯、冰敷、冰盐水灌肠;或药物降温,不要用酒精或冷水擦浴药物对乙酰氨基酚(扑热息痛)1015MG/KG/次,Q4~6H布洛芬5MG/KG/次,Q6~8H,39,(二)液体疗法EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭,应适当控制液体入量在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量6080ML/(KGD)(脱水剂不计算在内),匀速给予,即2533ML/(KGH)。注意维持血压稳定,40,第4期休克病例在应用血管活性药物同时,予生理盐水1020ML/KG进行液体复苏,30分钟内输入,此后可酌情补液,避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)指导补液,41,(三)脱水药物应用应在严密监测下使用脱水药物无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者,液体管理以脱水剂和限制液体为主如患者出现休克和循环衰竭,应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物,42,常用脱水药物包括1高渗脱水剂(1)20%甘露醇0510G/(KG次),Q48H,2030MIN快速静脉注射,静脉注射10MIN后即可发挥脱水作用,作用可维持36H严重颅内高压或脑疝时,可加大剂量至152G/(KG次),24H一次,43,(2)10%甘油果糖0510G/(KG次),Q48H,快速静脉滴注,注射1030MIN后开始利尿,30MIN时作用最强,作用可维持24H危重病例可采用以上两药交替使用,34H使用一次,44,2利尿剂有心功能障碍者,可先注射速尿12MG/KG,进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)3人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压,减轻脑水肿,且半衰期长,作用时间较长。用法04G/(KG次),常与利尿剂合用,45,(四)血管活性药物使用1.第3期此期血流动力学常是高动力高阻力,表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态,以使用扩血管药物为主常用米力农注射液负荷量5075ΜG/KG,维持量025075ΜG/(KGMIN),一般使用不超过72小时,46,,血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上,可用酚妥拉明120ΜG/(KGMIN),或硝普钠055ΜG/(KGMIN),一般由小剂量开始逐渐增加剂量,逐渐调整至合适剂量,47,,儿童严重高血压定义,48,2.第4期治疗同第3期如血压下降,低于同年龄正常下限,停用血管扩张剂,可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺(515ΜG/KGMIN)、多巴酚丁胺(220ΜG/KGMIN)、肾上腺素(0052ΜG/KGMIN)、去甲肾上腺素(0052ΜG/KGMIN)等儿茶酚胺类药物应从低剂量开始,以能维持接近正常血压的最小剂量为佳,49,(五)静脉丙种球蛋白(IVIG)应用在病毒感染治疗中应用IVIG,主要是针对严重脓毒症从EV71感染重症病例发病机制看,有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋,发生神经源性肺水肿和心脏损害,但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚,而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据,50,,第2期不建议常规使用IVIG,有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用,建议应用指征为精神萎靡、肢体抖动频繁;急性肢体麻痹;安静状态下呼吸频率超过3040次/分(按年龄)出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快140150次/分(按年龄)。可按照10G/(KGD)(连续应用2天)应用第4期使用IVIG的疗效有限,51,(六)糖皮质激素应用糖皮质激素有助于抑制炎症反应,降低微血管通透性,稳定细胞膜并恢复钠泵功能,防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应多数专家认为,糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿,但尚缺乏充分循证医学证据支持,52,第2期一般不主张使用糖皮质激素第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗可选用甲基泼尼松龙12MG/(KGD)或氢化可的松35MG/(KGD)或地塞米松0205MG/(KGD)病情稳定后,尽早停用是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议,53,(七)抗病毒药物应用目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用,可考虑使用,用法为1015MG/(KGD),分2次静脉滴注,疗程35天,54,,(八)机械通气应用1.机械通气时机早期气管插管应用机械通气,尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键,55,机械通气指征,(1)呼吸急促、减慢或节律改变(2)气道分泌物呈淡红色或血性(3)短期内肺部出现湿性啰音(4)胸部X线检查提示肺部渗出性病变(5)脉搏容积血氧饱和度(SPO2)或动脉血氧分压(PAO2)明显下降(6)频繁抽搐伴深度昏迷(7)面色苍白、紫绀;血压下降,56,2.机械通气模式常用压力控制通气,也可选用其他模式,应尽早施行肺保护性通气策略有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气,57,3.机械通气参数调节(1)目标维持PAO2在6080MMHG以上,二氧化碳分压(PACO2)在3545MMHG,控制肺水肿和肺出血(2)有肺水肿或肺出血者,吸入氧浓度60100,PIP2030CMH2O(含PEEP),PEEP612CMH2O,F2040次/分,潮气量68ML/KG。参数根据病情变化及时调节,若肺出血未控制或血氧未改善,可每次增加PEEP2CMH2O,一般不超过20CMH2O,注意同时调节PIP,确保潮气量稳定,58,(3)仅有中枢性呼吸衰竭者,吸入氧浓度2140,PIP1525CMH2O(含PEEP),PEEP45CMH2O,F2040次/分,潮气量68ML/KG(4)呼吸道管理避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低,且要保持气道通畅,防止血凝块堵塞气管导管此外,适当给予镇静、镇痛药,常用药物包括咪唑安定0103MG/(KGH),芬太尼14ΜG/(KGH);预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤,59,4.撤机指征(1)自主呼吸恢复正常,咳嗽反射良好(2)氧合指数(OIPAO2/FIO2100)≥300MMHG,胸片好转(3)意识状态好转(4)循环稳定(5)无其他威胁生命的并发症,60,(九)体外膜氧合(EXTRACORPOREALMEMBRANEOXYGENATION,ECMO)应用虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者,但治疗EV71感染重症病例的经验很少当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转,可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO,61,重型病例预后尚好危重型病例预后差严重脑干脑炎致中枢呼吸丧失以及交感神经耗竭者可留长期后遗症吞咽功能紊乱颅神经瘫痪肺换气不足肢体无力和萎缩,62,小结,初期(13天)手足口病进行一般治疗保持警惕、早期识别重症、积极救治不强调用强心药物,而是根据血压、循环的变化选用米力农、酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等药物,以改善外周循环不主张扩容,除非有明显脱水呼吸机要”早上”,选择合适的PEEP,63,,谢谢,
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