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    • 简介:食品微生物检验技食品微生物检验技术术课程总体设计课程总体设计1111课程定位课程定位食品微生物检验技术课程是高职高专食品检验类专业及食品营养与检测专业的职业技术核心课程,是食品生物技术等食品生产技术类专业的重要职业技术课程。微生物检测是食品链安全控制中的传统监控点,微生物检验与理化检验、感官检验是食品检验类课程体系的三大检验方法(技能)课程之一,是利用食品微生物学的基础理论与技能、细菌的生化试验和血清学试验的基本知识,在掌握与食品卫生检验中的有关微生物特性的基础上,通过系统的检验方法,及时、准确地对食品样品作出食品卫生检验的报告,为食品安全生产及卫生监督提供科学依据,因此该课程是实践性、技术性很强的一门专业课程
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    • 简介:附件3食品中农药最大残留限量食品中农药最大残留限量编制说明编制说明国家农药残留标准审评委员会秘书处国家农药残留标准审评委员会秘书处二〇一五年十一月二〇一五年十一月2(三十一)二嗪磷(三十一)二嗪磷130(三十二)粉唑醇(三十二)粉唑醇134(三十三)氟胺磺隆(三十三)氟胺磺隆140(三十四)氟啶虫酰胺(三十四)氟啶虫酰胺143(三十五)氟啶脲(三十五)氟啶脲147(三十六)氟环唑(三十六)氟环唑151(三十七)氟节胺(三十七)氟节胺155(三十八)氟菌唑(三十八)氟菌唑159(三十九)氟氯氰菊酯(三十九)氟氯氰菊酯164(四十)咯菌腈(四十)咯菌腈169(四十一)甲氨基阿维菌素苯甲酸盐(四十一)甲氨基阿维菌素苯甲酸盐174(四十二)甲基硫菌灵(四十二)甲基硫菌灵181(四十三)甲萘威(四十三)甲萘威189(四十四)甲氰菊酯(四十四)甲氰菊酯194(四十五)井冈霉素(四十五)井冈霉素200(四十六)喹啉铜(四十六)喹啉铜203(四十七)联苯菊酯(四十七)联苯菊酯207(四十八)硫酰氟(四十八)硫酰氟212(四十九)螺虫乙酯(四十九)螺虫乙酯216(五十)氯虫苯甲酰胺(五十)氯虫苯甲酰胺223(五十一)氯氟氰菊酯(五十一)氯氟氰菊酯228(五十二)咪鲜胺(五十二)咪鲜胺234(五十三)萘乙酸(五十三)萘乙酸240(五十四)扑草净(五十四)扑草净243(五十五)嗪吡嘧磺隆(五十五)嗪吡嘧磺隆248(五十六)氰氟虫腙(五十六)氰氟虫腙251(五十七)噻虫胺(五十七)噻虫胺255(五十八)噻虫嗪(五十八)噻虫嗪258(五十九)噻霉酮(五十九)噻霉酮262(六十)噻酮磺隆(六十)噻酮磺隆265(六十一)噻唑磷(六十一)噻唑磷268(六十二)三甲苯草酮(六十二)三甲苯草酮272
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    • 简介:血液制品处方点评指南一、概述一、概述血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质,包括全血、血液成分和血浆源医药产品。2010年版中华人民共和国药典对血液制品的定义为由健康人血浆或经特异免疫的人血浆,经分离、提纯或由重组DNA技术制备的血浆蛋白组分,以及血液细胞有形成分的统称为血液制品。本指南所涉及的血液制品主要是指血浆衍生物(从血浆衍生的,不含血细胞成分),如白蛋白类制剂;免疫球蛋白制剂,包括肌注、静注免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白等;人凝血因子制剂,包括凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。为规范血液制品的临床使用,改善血液制品短缺现状,促进血液制品的合理使用,开展血液制品相关处方点评工作具有重要意义。为规范、统一血液制品处方点评工作的开展,本指南根据2010年版中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷收录的血液制品品种,结合临床实际常用的品种,确定血液制品合理使用及处方点评范围为人血白蛋白、人免疫球蛋白、人凝血酶原复合物、静注人免疫球蛋白、抗人T细胞免疫球蛋白、人纤维蛋白原、人凝血因子Ⅷ等血液制品(各种药物的药理作用见表1)。表1常见血液制品的主要药理作用常见血液制品的主要药理作用药物药物主要药理作用主要药理作用人血白蛋白增加血容量和维持血浆胶体渗透压;运输及解毒;营养供给人免疫球蛋白可将免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者,使之从低或无免疫状态很快达到暂时免疫保护状态。由于抗体与抗原相互作用起到直接中和毒素与杀死细菌和病毒,因此免疫球蛋白制品对预防细菌、病毒性感染有一定的作用静注人免疫球蛋白本品具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。经静脉输注后,能迅速提高受者血液中的IGG水平,增强机体的抗感染能力和免疫调节功能人纤维蛋白原在凝血过程中,纤维蛋白原经凝血酶酶解成纤维蛋白,在凝血因子Ⅷ作用下形成坚实纤维蛋白,发挥有效的止血作用人凝血因子Ⅷ在内源性血凝过程中,凝血因子Ⅷ作为一辅因子,参与凝血因子Ⅹ的激活,从而使凝血过程正常进行。输用每公斤体重1个单位的人凝血因子Ⅷ,可使循环血液中的因子Ⅷ水平增加2~25重组人凝血因子Ⅷ药理作用与人凝血因子Ⅷ基本相同,不同之处在于本品1不含VONWILLEBRAND因子;2含BHK或CHO蛋白;3不含红细胞凝集素(抗A、抗B)人凝血酶原复合物本品含有维生素K依赖的在肝脏合成的四种凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。上述任何一个因子的缺乏都可导致凝血障碍。输注本品能提高血液中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的浓度抗人T细胞免疫球蛋ALG是人的淋巴样细胞免疫猪或兔所获的抗血清(ALS)精制而成,可抑制经抗原识别后的淋巴细胞激活过程,特异性破坏淋巴细胞人免疫球蛋白主要用于预防麻疹、传染性肝炎等。静注人免疫球蛋白1原发性免疫球蛋白缺乏症,如X829连锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亚型缺陷病等;2继发性免疫球蛋白缺乏病,如重症感染、新生儿败血症、艾滋病等;3自身免疫性疾病,如原发性血小板减少性紫癜、川崎病等;4其他,如重症系统性红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征等。人凝血因子Ⅷ1防治甲型血友病和获得性因子Ⅷ缺乏症伴发的出血,包括该类患者手术中及手术后的出血;2冷沉淀物可用于治疗血管性血友病,低纤维蛋白原血症及因子Ⅷ缺乏症,并可作为纤维蛋白原的来源用于弥散性血管内凝血。重组人凝血因子Ⅷ适应证与“人凝血因子Ⅷ”基本相同,但因不含VONWILLEBRAND因子,不适用于血管性血友病。人纤维蛋白原1遗传性纤维蛋白原减少症,包括遗传性异常纤维蛋白原血症及遗传性纤维蛋白原减少后缺乏症;2获得性纤维蛋白原减少症,主要见于严重肝脏损害所致纤维蛋白原合成不足及局部或弥散性血管内凝血导致纤维蛋白原消耗量增加。人凝血酶原复合物1预防和治疗因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ缺乏导致的出血,如乙型血友病、严重肝病及弥散性血管内凝血等;2逆转抗凝剂如香豆素类及茚满二酮等诱导的出血;3预防和治疗已产生因子Ⅷ抑制性抗体的甲型血友病患者。抗人T细胞免疫球蛋白1耐激素排斥反应和器官移植后预防移植排斥反应;2急性移植物抗宿主病;3治疗再生障碍性贫血。【点评细则】【点评细则】22遴选的药品不适宜的;遴选的药品不适宜的;【点评要点】【点评要点】L药品与临床诊断相符,但应用于需要禁止使用的特殊人群。N常见血液制品禁忌人群见表3。表3常见血液制品禁忌人群常见血液制品禁忌人群药物药物禁忌人群禁忌人群人血白蛋白1急性肺水肿患者;
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    • 简介:目录目录1粮库安全生产守则111粮食进出仓(单选34题,多选27题,共61题)1111单选题(34题)1112多选题(27题)712粮食简易仓囤(单选7题,多选6题,共13题)11121单选题(7题)11122多选题(6题)1213熏蒸和气调(单选15题,多选16题,共31题)13131单选题(15题)13132多选题(16题)1614粮库防火防爆(单选13题,多选9题,共22题)19141单选题(13题)19142多选题(9题)2115租仓储粮和外包作业(单选11题,多选6题,共17题)23151单选题(11题)23152多选题(6题)2516其他专项作业(单选15题,多选13题,共28题)26161单选题(15题)26162多选题(13题)2917主要职责与处罚(单选1题,多选4题,共5题)31171单选题(1题)31172多选题(4题)312粮油安全储存守则3221总则(单选4题,多选3题,共7题)32292多选题(6题)74210植物油脂储存(单选27题,多选13题,共40题)752101单选题(27题)752102多选题(13题)803粮油储存安全责任暂行规定8231总则(多选3题,判断5题,共8题)82311多选题(3题)82312判断题(5题)8332粮油仓储单位的责任(单选13题,多选9题,判断22题,共44题)84321单选题(13题)84322多选题(9题)86323判断题(22题)8833政策执行主体的责任(单选6题,多选4题,判断6题,共16题)91331单选题(6题)91332多选题(4题)92333判断题(6题)9334粮食行政管理部门的责任(单选1题,多选2题,判断11题,共14题)94341单选题(1题)94342多选题(2题)94343判断题(11题)9535责任追究(单选6题,多选5题,判断10题,共21题)96351单选题(6题)96352多选题(5题)98353判断题(10题)9936附则(单选1题,多选1题,共2题)100
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    • 简介:,,平顶山市人民政府蔬菜办公室,李奇山,2013年12月,绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品蔬菜生产技术,内容提要一、绿色食品的基本涵义二、发展绿色食品的必要性及重要意义三、绿色食品标准与认证四、绿色食品蔬菜的生产技术,绿色食品蔬菜生产技术,一绿色食品的基本涵义1、绿色食品定义,绿色食品是指遵循可持续发展原则,按照特定生产方式生产,经专门机构认定,许可使用绿色食品标志商标的无污染的安全、优质、营养类食品。,绿色食品蔬菜生产技术,2、绿色食品的产生背景二战以后,欧美和日本等发达国家在工业现代化的基础上,先后实现了农业现代化,大大地丰富了这些国家的食品供应,另一方面也产生了一些负面影响。主要是随着农用化学物质源源不断地、大量地向农田中输入,造成有害化学物质通过土壤和水体在生物体内富集,并且通过食物链进入到农作物和畜禽体内,导致食物污染,最终损害人体健康。过度依赖化学肥料和农药的农业也叫做“石油农业”,会对环境、资源以及人体健康构成危害,并且这种危害具有隐蔽性、累积性和长期性的特点。,绿色食品蔬菜生产技术,(1)“石油农业”对环境与资源的影响人类农业发展过程采猎文明阶段原始农业传统农业常规现代农业,绿色食品蔬菜生产技术,(2)常规现代农业的缺陷能源的消耗每生产1KJ的食物能(062植物能038动物能),需要消耗71KJ的石油化学能。石油、磷肥属于不可再生能源。加速了环境退化,导致食物污染土壤养分平衡失调、微生物减少,天敌数量下降,同时恶化了化境。,绿色食品蔬菜生产技术,20世纪的30年代60年代,“八大公害”事件(1)1930年,比利时马斯河谷烟雾事件。(2)1943年,美国洛杉矶烟雾事件。(3)1948年,美国多诺拉事件。(4)1952年,英国伦敦烟雾事件。(5)1953年1968年,日本水俣病事件。(6)1955年1961年,日本四日市哮喘病事件(7)1963年,日本爱知县米糠油事件。(8)1955年1968年,日本富山痛痛病事件。,绿色食品蔬菜生产技术,20世纪80年代~90年代环境污染的10大事件1、北美死湖事件2、卡迪兹号油轮事件3、墨西哥湾井喷事件4、库巴唐“死亡谷”事件5、西德森林枯死病事件6、印度博帕尔公害事件7、切尔诺贝利核漏事件8、莱茵河污染事件9、雅典“紧急状态事件”10、海湾战争油污染事件,绿色食品蔬菜生产技术,(3)可持续农业的兴起与发展20世纪80年代提出可持续发展思想。1992年6月联合国通过里约宣言和21世纪议程等一系列重要文件,一致承诺把走可持续发展道路作为未来全球经济和社会长期共同发展的战略。可持续农业发展的基本观点强调不能以牺牲子生后代的生存发展权作为换取当今发展的代价;同意把可持续农业当作一个过程,而主要不是当作一个目标或模式;可持续农业发展要兼顾经济的、社会的、和生态的效益。,绿色食品蔬菜生产技术,生态农业由美国土壤学家埃布瑞克1971年发起,主张不使用化肥、农药,生态上能自我维持,低投入的、经济上有生命力的小型农业。宗旨在洁净的土地上,用洁净的生产方式生产洁净的食物,提高人们的健康水平,促进农业的可持续发展。据统计,目前世界上使用生态农业管理的农业用地约有1055万公顷,约占世界耕地面积的05。,绿色食品蔬菜生产技术,精确农业由美国农学家于20世纪90年代提出,具体的说,就是以大田耕作为基础,定位到每一寸土地,从耕地、播种、灌溉、施肥、田间管理、植物保护等全部实现数字化、网络化、智能化。美国为代表的大田化精确农业。以色列、日本小型工厂化精确农业。,绿色食品蔬菜生产技术,有机农业USDAUNITEDSTATESDEPARTMENTOFAGRICULTURE的概念一种完全不用或基本不用人工合成的肥料、农药、生产调节剂和畜禽饲料添加剂的生产体系目前,欧盟有22的土地用于有机农业生产,奥地利、瑞典超过10。美国从事有机农业生产的农民以12的速度增长,绿色食品蔬菜生产技术,(4)、绿色食品发展的国内背景①资源和环境压力影响国民经济持续发展中国是一个资源约束型国家耕地数量减少,质量下降水土流失严重沙漠化面积扩大草原退化严重环境污染日益严重资源相对短缺,人口压力大必须走可持续发展之路。,绿色食品蔬菜生产技术,我国的资源占世界人均水平的比例人均耕地面积323人均森林面积143人均草地面积323人均淡水资源282011统计人均美国耕地105亩巴西30亩中国138亩,绿色食品蔬菜生产技术,②城乡人民生活转型促进农业发展战略转变对食品的品质要求越来越高对食品的加工质量越来越高对食品的卫生要求越来越高对食品的包装要求越来越高,绿色食品蔬菜生产技术,③国内相关的食品安全事件可怕的苏丹红(2005年)三聚氰胺毒奶粉事件(2008年9月)双汇瘦肉精事件(2011315)毒豆角事件(2010年2月6日)河南南阳毒韭菜事件(2011325)毒豆芽事件(4月24日),绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品GREENFOOD1990年5月,中国农业部正式规定了绿色食品的名称、标准及标志。在无污染的生态环境中种植及全过程标准化生产或加工的农产品,严格控制其有毒有害物质含量,使之符合国家健康安全食品标准,并经专门机构认定,许可使用绿色食品标志的食品,绿色食品蔬菜生产技术,3、无公害、绿色、有机食品的区别无公害农产品、食品、有机食品都是指符合一定标准的安全食品,但它们的标准水平、认证体系和生产方式不同。主要区别如下一、质量标准水平不同无公害农产品质量标准等同于国内普通食品卫生质量标准,部分指标略高于国内普通食品卫生标准;绿色食品分为AA级和A级,其质量标准参照联合国粮农组织和世界卫生组织食品法典委员会CAC标准、欧盟质量安全标准,高于国内同类标准水平;有机食品等效采用欧盟和国际有机运动联盟IFOAM的有机农业和产品加工基本标准,其质量标准与AA级绿色食品标准基本相同,绿色食品蔬菜生产技术,二、认证体系不同无公害农产品认证由农业部农产品质量安全中心负责,各省、市、县有关部门(主要是农业部门)逐级负责当地的认证和监管;绿色食品由中国绿色食品发展中心负责认证。中国绿色食品发展中心在各省、市、自治区及部分计划单列市设立了40个委托管理机构,负责本辖区的有关管理工作,有统一商标的标志在中国内地、香港和日本注册使用;有机食品在国际上一般由政府管理部门审核、批准的民间或私人认证机构认证,全球范围内无统一标志,各国标志呈现出多样化,我国有代理国外认证机构进行有机认证的组织。隶属于农业部的是中绿华夏有机食品认证中心,隶属于国家环保总局的是国家环保总局有机食品发展中心(OFDC)。,绿色食品蔬菜生产技术,三、生产方式不同。无公害农产品生产必须在良好的生态环境条件下,遵守无公害农产品技术规程,可以科学、合理地使用化学合成物;绿色食品生产是将传统农业技术与现代常规农业技术相结合,从选择、改善农业生态环境入手,限制或禁止使用化学合成物及其他有毒有害生产资料,并实施“从土壤到餐桌”全程质量控制;不得使用基因工程种子和产品。有机食品生产须采用有机生产方式,即在认证机构监督下,完全按有机生产方式生产13年转换期,被确认为有机农场后,可在其产品上使用有机标志和“有机”字样上市。,绿色食品蔬菜生产技术,4、认证标志不同无公害食品绿色食品有机食品,绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品蔬菜生产技术,4、绿色食品标志的构成与含义绿色食品标志为正圆形图案,图案中的上方为太阳,下方为叶片,中心为蓓蕾,描绘了一幅明媚阳光照耀下的和谐生机,表示绿色食品是出自优良生态环境的安全无污染食品,并提醒人们必须保护环境,改善人与环境的关系,不断地创造自然界的和谐状态和蓬勃的生命力,绿色食品蔬菜生产技术,上方太阳下方叶片中心蓓蕾,象征自然生态,,,绿色象征着生命,环保正圆形意为保护。,绿色食品蔬菜生产技术,A级绿色食品标志A级绿色食品标志与字体为白色,底色为绿色。AA级绿色食品标志AA级绿色食品标志与字体为绿色,底色为白色。,绿色食品蔬菜生产技术,5、绿色食品的标志的适用范围绿色食品注册在以食品为主的共九大类食品上,并扩展到肥料等绿色食品相关类产品上。绿色食品标志作为一种产品质量证明商标,其商标专用权受中华人民共和国商标法保护。标志使用是食品通过专门机构认证,许可企业依法使用。,绿色食品蔬菜生产技术,二、发展绿色食品的必要性与重要意义1、必要性①我国人民食品安全的需要②发挥我国区域生态环境资源优势的需要③农业结构调整的需要④加入WTO的需要⑤发展现代农业的需要,绿色食品蔬菜生产技术,2、重要意义①有利于环境保护②可向社会提供优质的产品③可获得良好的经济效益④可增加我国农产品的市场竞争力,促进经济的协调发展⑤可增加就业机会,绿色食品蔬菜生产技术,三、绿色食品标准与认证1、绿色食品的等级与标准绿色食品标准是由农业部发布的推荐性农业行业标准(NY/T),是绿色食品生产企业必须遵照执行的标准。分为两个技术等级,即标准AA级绿色食品和A级绿色食品标准。绿色食品标准以“从土地到餐桌”全程质量控制理念为核心,由以下四个部分构成①绿色食品产地环境标准,即绿色食品产地环境技术条件(NY/T391);②绿色食品生产技术标准;③绿色食品产品标准;④绿色食品包装、贮藏运输标准。,绿色食品蔬菜生产技术,A级绿色食品指生产地的环境质量符合NY/T391的要求,生产过程中严格按照绿色食品生产资料使用准则和生产操作规程要求,限量使用限定的化学合成生产资料,产品质量符合绿色食品产品标准,经专门机构认定,许可使用A级绿色食品标志的产品。,绿色食品蔬菜生产技术,AA级绿色食品指在生产地的环境质量符合NY/T391的要求,在生产过程中不使用化学合成的肥料、农药、兽药、饲料添加剂、食品添加剂和其它有害于环境和健康的物质,按有机农业生产方式生产,产品质量符合绿色食品产品标准,经专门机构认定,许可使用AA级绿色食品标志的产品。,绿色食品蔬菜生产技术,A级绿色食品与AA级绿色食品的区别,绿色食品蔬菜生产技术,,其他相关标准,,2、绿色食品标准体系,目前共颁布标准164项,有效使用117项。,,绿色食品强调产品出自最佳生态环境,优良的环境,优质的原料优质的初加工产品,强化企业、农民对资源和环境保护的意识,,可持续利用资源和环境,,,绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品强调从田头到餐桌的全程控制原料产前环境监测、原料检测产中具体生产、加工操作规程的落实产后产品质量、卫生标准、保鲜运输、储藏、销售控制产品确保绿色食品的整体产品质量,并提高整个生产过程的技术含量。,,绿色食品蔬菜生产技术,(1)绿色食品产地环境质量标准(NY/T3912000)强调绿色食品必须产自良好的生态环境地域,保证绿色食品的无污染性和安全性。绿色食品生产要保护、改善环境。①大气环境质量标准②农田灌溉水水质标准③渔业水质标准④畜禽饲养用水标准⑤土壤环境质量标准,绿色食品蔬菜生产技术,(2)绿色食品生产技术标准是绿色食品标准体系的核心内容,包括绿色食品生产资料使用准则和绿色食品生产技术操作规程两部分。生产资料使用准则是对生产绿色食品过程中物质投入的一个原则性规定,包括农药、肥料、食品添加剂、饲料添加剂、兽药和水产养殖药的使用准则,对允许、限制和禁止使用的生产资料及其使用方法、使用剂量、使用次数和休药期等作出了明确规定。,绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品生产技术操作规程是以绿色食品生产资料使用准则为依据,按作物种类、畜牧种类和不同农业区域的生产特性分别制定的,用于指导绿色食品生产活动,规范绿色食品生产技术的技术规定,包括农产品种植、畜禽饲养、水产养殖和食品加工等,绿色食品蔬菜生产技术,(3)绿色食品产品标准是绿色食品标准体系的重要组成部分,是衡量绿色食品最终产品质量的指标尺度,它反映了绿色食品生产、管理及质量控制水平,是树立绿色食品形象的主要标志。其内容包括外观品质、营养品质和卫生品质。具体体现在原料、感官、理化、微生物学等四个方面的要求。,种植业产品,粮食作物,油料作物,蔬菜,果品,茶叶,特种作物,糖料作物,稻米、麦子、玉米、食用豆、黍、薯、杂粮,花生、大豆、油菜籽、芝麻、其他油料作物,根菜类、白菜类、甘蓝类、芥菜类、茄果类、豆类、瓜类、葱蒜类、叶菜类、薯芋类、水生蔬菜、多年生蔬菜、芽类蔬菜、野生蔬菜、食用菌,热带亚热带水果、温带水果、坚果、西甜瓜、瓜子,绿茶、红茶、青茶、黄茶、白茶、黑茶和花茶等,香辛料、参类、枸杞,甘蔗、甜菜,,,,,,,,,,,,,,,,,苹果、梨、葡萄、桃、猕猴桃、樱桃、枣、杏、李、柿、草莓、山楂、石榴,绿色食品蔬菜生产技术,畜禽业产品,,,,,,,畜产品,禽产品,禽蛋,动物副产品,绿色食品蔬菜生产技术,渔业产品,,,,,,,,,鱼,虾,蟹,贝类,藻类,其他淡水养殖动物类,其他海水养殖动物类,绿色食品蔬菜生产技术,加工产品,粮食制品,食用油,蔬菜制品,水果制品,食用糖,畜肉制品,禽肉制品,蛋制品,乳制品,蜂产品,饮料,冷冻饮品,非发酵调味品,水产加工品,方便食品,,,,,,,,,,,,,,,,,冰淇淋、雪泥、雪糕、冰棍、甜味冰、食用冰,淀粉及其制品、发酵调味品、豆制品、焙烤食品、麦类制品、生面食、米粉制品,肉及肉制品标准鲜、冻和冷却猪肉、牛肉、羊肉、兔肉及畜禽肉制品,,绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品现行有效使用标准(一),绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品现行有效使用标准(二),绿色食品现行有效使用标准(三),绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品蔬菜生产技术,农业部公告(第1390号)绿色食品畜禽饲料及饲料添加剂使用准则(NY/T4712010)绿色食品海洋捕捞水产品生产管理规范(NY/T18912010)绿色食品畜禽饲养防疫准则(NY/T18922010)绿色食品果蔬粉(NY/T18842010)绿色食品米酒(NY/T18852010)绿色食品复合调味料(NY/T18862010)绿色食品乳清制品(NY/T18872010)绿色食品软体动物休闲食品(NY/T18882010)绿色食品烘炒食品(NY/T18892010)绿色食品蒸制类糕点(NY/T18902010)绿色食品干果(NY/T10412010)绿色食品温带水果(NY/T8442010)自2010年9月1日起实施,绿色食品蔬菜生产技术,(4)绿色食品包装、标签标准绿色食品包装通用准则(NY/T6582002),规定了绿色食品的包装必须遵循卫生、安全、不浪费资源、不污染环境、可循环利用等原则。绿色食品标签除应符合食品标签通用标准(GB7718)外,若是特殊营养食品,还应符合特殊营养食品标签(GB/T13432)。,绿色食品蔬菜生产技术,绿色食品蔬菜生产技术,①绿色食品包装的基本要求较长的保质期不带来二次污染少损失原有营养风味低成本储藏运输方便、安全增加美感,引起食欲,绿色食品蔬菜生产技术,②包装材料的要求纸类包装要求表面不允许涂蜡、上油;不允许涂塑料等防潮材料;纸箱连接应采用粘合方式,允许用扁丝钉钉合;纸箱上所作标记必须用水溶性油墨,不允许用油溶性油墨。金属类包装要求不使用对人体和环境造成危害的密封材料和内涂料。塑料制品要求尽量采用单一材质的材料;使用聚乙烯制品,其单体含量应符GB9681;使用聚苯乙烯树脂或成型品应符合相应国家标准;不允许使用含氟氯烃(CFS)的发泡聚苯乙烯(EPS)、聚氨酯(PUR)等产品。另外,外包装上印刷标志的油墨或贴标签的粘着剂应无毒,且不应直接接触食品。,绿色食品蔬菜生产技术,③绿色食品标签的基本要求应符合国家食品标签通用标准GB771894中规定必须标注以下内容⑴、食品名称⑵、配料表⑶、净含量及固形物含量⑷、制造者、经销者的名称和地址⑸、日期标志生产日期、保质期或/和保存期和贮藏指南⑹、质量品质等级⑺、产品标准号⑻、特殊标注内容,绿色食品蔬菜生产技术,④标志使用要求应符合中国绿色食品商标标志设计使用规范手册的要求,凡取得绿色食品标志使用资格的单位,应严格做到“四位一体”标准图形标准字形编号防伪标签,绿色食品蔬菜生产技术,编号形式为LB-XX-XXXXXXXXXXAAA,,,,绿色食品标志代码,产品分类,省份,产品序号,批准年月,,,,,,能够辨别出此产品相关信息,同时鉴别出“绿标”是否已过使用期,,级别,河南省的代码为16,绿色食品蔬菜生产技术,,绿色食品蔬菜生产技术,2、绿色食品认证(1)绿色食品认证的申报范围按照中华人民共和国工商行政管理总局商标局制定的商标分类法,其中的第29、第30、第31、第32、第33类食品,大多数具备条件的均可申请使用绿色食品标志。商标分类查询HTTP//WWWIPSOONCOM/CATALOG/HTTP//WWWFREETMCN/SBFL/,绿色食品蔬菜生产技术,①第29类肉,鱼,家禽及野味,肉汁,腌渍、冷冻、干制及煮熟的水果和蔬菜,果冻,果酱,蜜饯,蛋,奶及乳制品,食用油和油脂等。②第30类咖啡,茶,可可,糖,米,食用淀粉,西米,咖啡代用品,面粉及谷类制品,面包,糕点及糖果,冰制食品,蜂蜜,糖浆,鲜酵母,发酵粉,食盐,芥末,醋,沙司(调味品),调味用香料,饮用冰③第31类农业,园艺,林业产品及不属别类的谷物,牲畜,新鲜水果和蔬菜,种子,草木及花卉,动物饲料,麦芽,绿色食品蔬菜生产技术,④第32类啤酒,矿泉水和汽水以及其他饮料,水果饮料及果汁,糖浆及其他供饮料用的制剂⑤第33类含酒精的饮料(啤酒除外)药物、香烟不可申报绿色食品标志按照绿色食品标准,暂不受理方便面、火腿肠和酱菜等的申报。,绿色食品蔬菜生产技术,(2)绿色食品认证的申请原则自愿原则申请人必须是自觉自愿地申请使用绿色食品标志。(3)企业申请绿色食品认证标志的条件①申请人必须要能控制产品生产过程,落实绿色食品生产操作规程,确保产品质量符合绿色食品标准;②申报企业要具有一定规模,能承担绿色食品标志使用费;③乡、镇以下从事生产管理、服务的企业作为申请人,必须要有生产基地,并直接组织生产;乡、镇以上的经营、服务企业必须要有隶属于本企业,稳定的生产基地;④申报加工产品企业的生产经营须一年,绿色食品蔬菜生产技术,⑤下列情况之一者,不能作为申请人与中国绿色食品发展中心及各级绿色食品委托管理机构有经济和其它利益关系的;能够引致消费者对产品(原料)的来源产生误解或不信任的企业,如批发市场、粮库等;纯属商业经营的企业政府和行政机构。,绿色食品蔬菜生产技术,(4)绿色食品认证申报程序,绿色食品蔬菜生产技术,第一步提出申请①申请人向中国绿色食品发展中心(及其所在省(自治区、直辖市)绿色食品办公室、绿色食品发展中心领取绿色食品标志使用申请书、企业及生产情况调查表及有关资料,或从中心网站下载。②申请人填写并向所在省绿办递交绿色食品标志使用申请书、企业及生产情况调查表及相关材料,绿色食品蔬菜生产技术,保证执行绿色食品标准和规范的声明生产操作规程(种植规程、养殖规程、加工规程)产品执行标准产品注册商标文本(复印件)企业营业执照(复印件)企业质量管理手册要求提供的其他材料(通过体系认证的,附证书复印件),绿色食品蔬菜生产技术,第二步接受绿色食品委托管理机构的现场考察委托管理机构派两个或两个以上专职人员到生产现场考察产品生产过程的质量控制情况。写出真实、客观、翔实且有针对性的考察报告,得出考察结论。合格者进行第三步工作。第三步接受产地环境监测与评价由委托管理机构指定的环境监测机构对产地生态环境进行检测与评价。委托管理机构结合考察报告和产地生态环境检测报告对申请材料进行初审初审合格后,呈报中国绿色食品发展中心,中国绿色食品发展中心对材料进行再审。合格者进行第四步工作。,绿色食品蔬菜生产技术,第四步接受产品监测①申请人参与两件事一是参与申报产品的抽样。抽样方法按绿色食品随机抽样规定的方法进行。样品包装上应贴好封条,有参与抽样人签名,加盖公章。二是送检。申请人将产品抽样单、样品和检测费送到定点的食品检测中心。,绿色食品蔬菜生产技术,②食品检测中心收样后3周内出具检验报告,并将检验报告直接寄至中国绿色食品发展中心。③中国绿色食品发展中心将产品检测报告和全部其他材料送评审委员会终审。终审合格者,进行第五步。,绿色食品蔬菜生产技术,第五步签订标志使用合同,办理领证手续申请人在收到中国绿色食品发展中心办证通知的3个月内①交纳申报服务及协议规定的费用②送审产品包装设计样图要符合绿色食品设计手册要求③订制绿色食品标志防伪标签④与中国绿色食品发展中心签订绿色食品标志的使用协议。中国绿色食品发展中心向企业颁发绿色食品标志使用证书,并向社会发布公告。,绿色食品蔬菜生产技术,四、绿色食品蔬菜的生产技术1、选用优良品种①应选用高产、优质、抗性强的品种②种子纯度高、杂质少、籽粒保满、生活力强③种子生产经营单位“三证”齐全,不用假冒伪劣种子④不用转基因种子,绿色食品蔬菜生产技术,2、采用合理的耕作制度合理的耕作制度可以提高土壤肥力,使作物生长良好,增强抗病虫的能力;栽培不同的作物以及耕作栽培技术的变化,可以改变农田环境,能够造成不利于病虫发生的环境条件。①种地、养地相结合②实行轮作③提高复种指数④间作套种,绿色食品蔬菜生产技术,3、科学施肥施肥原则①增施有机肥.②合理施用化学肥料③推广使用微生物肥料④所有选用的肥种类、质量、数量、方法等均应符合生产绿色食品肥料使用准则中的有关内容要求,绿色食品蔬菜生产技术,AA级─禁止使用化学合成肥料、有害的城市垃圾、污泥、医院粪便垃圾、工业垃圾等。严禁追施未腐熟的人粪尿。叶面肥不得含化学合成的生长调节剂,并且叶面肥必须在收获前20D喷施。微生物肥用于拌种,基肥和追肥,能降低蔬菜产品亚硝酸盐含量,有利改善品质。A级─有限度地使用部分化学合成肥料,但禁止使用硝态氮肥化肥必须与有机肥配合施用,有机氮与无机氮之比为11。但最后一次追肥必须在收获前30D进行。化肥可与有机肥、微生物肥配合施肥。生活垃圾必须经无害化处理,达标后方可使用。,绿色食品蔬菜生产技术,AA级、A级使用农家肥料人粪尿、秸杆、杂草、泥炭等必须制作堆肥,高温发酵,杀死各种寄生虫卵、病原菌、杂草种子,除去有害气体和有害有机酸,达到卫生标准后使用。AA级、A级允许使用的肥料允许使用的基肥①农家肥─堆肥、沤肥、厩肥、绿肥、作物秸杆、未经污染的泥肥、饼肥。②商品有机肥─以大量生物物质、动植物残体、排泄物、生物废弃物等为原料,加工制成的商品肥。③腐植酸类肥料─以草炭、褐煤、风化煤为原料生产的腐植酸类肥料。,绿色食品蔬菜生产技术,④微生物肥料─是特定的微生物菌种生产的活性微生物制剂,无毒无害,不污染环境,通过微生物活动能改善植物的营养或产生植物激素,促进植物生长,根据微生物肥料对改善植物营养元素的不同,分为五类,使用时根据蔬菜种类不同,加以选用。微生物复合肥以固氮类细菌、活化钾细菌、活化磷细菌三类有益细菌共生体系,互不拮抗,能提高土壤营养供应水平,成本低、效益高、增产度大,是生产绿色食品和无污染蔬菜理想肥源。适合任何蔬菜和农作物。,绿色食品蔬菜生产技术,固氮菌肥能在土壤和作物根际固定氮素,为作物提供氮素营养,适宜叶菜类和豆类蔬菜。根瘤菌肥能改善豆科植物的氮素营养,适宜豆类蔬菜。磷细菌肥能把土壤中难溶性磷转化为作物可利用的有效磷,改善磷素营养,如磷细菌、解磷真菌、菌根菌剂等。磷酸盐菌肥能把土壤中云母、长石等含钾的磷酸盐及磷灰石进行分解,释放出钾,如磷酸盐细菌、其他解盐微生物制剂。,绿色食品蔬菜生产技术,微生物肥料施用注意事项微生物肥、氨基酸肥等,必须符合准则中的有关标准,不合格者禁止使用。使用时必须严格按说明书进行操作。没有获得国家登记证的微生物肥料不能推广。有效活菌数达不到标准的微生物肥料不要使用。存放时间超过有效期的微生物肥料不宜使用。存放条件和使用方法须严格按规定办。A级除适宜AA级肥料外也可使用下列基肥①有机复合肥─有机和无机肥物质混合和化合制剂。如经无害化处理后的畜禽粪便,加入适量的锌、锰、硼等微量无素制成的肥料发酵干燥肥料等。,绿色食品蔬菜生产技术,②无机矿质肥料─矿物钾肥和硫酸钾矿物磷肥磷矿粉,煅烧磷酸盐钙镁磷肥、脱氟磷肥,粉状硫肥限在碱性土壤使用,石灰石限在酸性土壤使用。允许使用的追肥叶面追肥中不得含化学合
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      上传时间:2019-11-08
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    • 简介:2016年中国超重/肥胖医学营养专家共识,,1,,背景中国健康营养调查(CHINAHEALTHANDNUTRITIONSURVEY,CHNS)的数据显示1993年2009年17年间,成年人超重/肥胖的患病率从134增加至264,呈线性增长;成年人腹型肥胖的患病率从186增长至374,平均年增长11,2,表1证据检索数据库和关键词,检索时限2000年1月1日至2015年9月1日语言英语、汉语数据库二级文献数据库GUIDELINECLEARINGHOUSE、COCHRANELIBRARY、SUMSEARCH一级文献数据库MEDLINE、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库筛选项目人类文献出版类型有效性指南、荟萃分析、系统回顾、随机对照试验、观察研究、病例报告、共识意见安全性指南、荟萃分析、系统回顾、随机对照试验、不良反应报告、共识意见主要检索词MEDICALNUTRITIONTHERAPY、WEIGHTLOSS、WEIGHTMANAGEMENT、OBESITY、营养治疗、减重、体重管理、减肥、肥胖等检索词,3,表2共识证据分级和推荐意见整合体系,推荐意见A,证据级别1单个多中心RCT研究(原始数据开源);基于RCT的系统回顾(有同质性,原始数据开源);大样本数据挖掘研究(原始数据开源);荟萃分析和系统回顾推荐意见B,证据级别2A单个RCT(原始数据不开源);经典的基于病例对照研究的系统回顾(有同质性);大样本队列研究(原始数据开源)推荐意见B,证据级别2B单个病例对照研究推荐意见C,证据级别3病例报道(低质量队列研究);横断面研究推荐意见D,证据级别4专家意见或评论注RCT(随机对照试验);A、B、C、D(推荐意见优先级别从高到低),4,常用的名词,1、体重指数(BMI)目前我国成人BMI的切点为185≤BMI<24KG/M²为正常体重范围,24≤BMI<28KG/M²为超重,BMI≥28KG/M²为肥胖。2、肥胖脂肪的体积和(或)脂肪细胞数量的增加导致的体重增加,或体脂占体重的百分比异常增高,并在某些局部过多沉积脂肪,通常用BMI进行判定。代谢综合征时,也酌情采纳权威国际学术组织(如WHO、ADA等)推荐的相关诊断指标(如腰围,腰臀比)。3、儿童肥胖WHO推荐以身高标准体重法对儿童肥胖进行判定,同等身高、营养良好的儿童体重为标准体重(100),±10标准体重的范围为正常。>15为超重,>20为轻度肥胖,>30为中度肥胖,>50为重度肥胖。,5,,4、限能量平衡膳食(CALORIERESTRICTEDDIET,CRD)一类在限制能量摄入的同时保证基本营养需求的膳食模式,其宏量营养素的供能比例应符合平衡膳食的要求。5、低能量膳食(LOWCALORIEDIET,LCD)一类在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水这五大营养素的基础上,适量减少脂肪和碳水化合物的摄取,将正常自由进食的能量减去30~50的膳食模式。通常需要在医生监督下进行。6、极低能量膳食(VERYLOWCALORIEDIET,VLCD)每日摄入400~800KCAL(1KCAL42KJ)能量,主要来自于蛋白质,而脂肪和碳水化合物的摄入受到严格限制。机体处于饥饿状态,因其能引起瘦体重减少、痛风发生风险增加以及电解质平衡紊乱等不良反应并不作推荐。该方法必须在医生严格指导下进行,预防并发症的发生。,6,,7、高蛋白质膳食(HIGHPROTEINDIET,HPD)每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20或15G/KG/D,但一般不超过每日总能量的30(或20G/KG/D)的膳食模式。8、轻断食模式也称间歇式断食,一类采用5+2模式,即1周中5天相对正常进食,其他2天(非连续)则摄取平常的1/4能量(约女性500KCAL/D,男性600KCAL/D)的膳食模式。9、血糖指数(GI)进食恒量的食物(含50G碳水化合物)后,2~3H内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食50G葡萄糖后的相应增幅。通常定义GI≤55为低GI食物,55~70为中GI食物,GI≥70为高GI食物。,7,三种膳食,减重推荐,1限制能量平衡膳食(CRD)在目标摄入量基础上按一定比例递减(减少30~50);或在目标摄入量基础上每日减少500KCAL左右;或每日供能1000~1500KCAL。减轻体重,降低脂肪含量(A)。推荐意见(1)蛋白质充足供给(12~15G/KG,或15~20);使用大豆蛋白部分替代酪蛋白;B(2)脂肪供能比例20~30;适当增加N3多不饱和脂肪酸的食物或补充鱼油制剂;(3)碳水化合物供能比例40~55;增加蔬菜、水果、燕麦等富含膳食纤维的食物,保证膳食纤维摄入量25~30G/D;严格限制简单糖(单糖、双糖)食物或饮料的摄入;(4)适当补充维生素D和钙等微量营养素;(5)营养代餐模式的CRD更有助于减重。,8,,2高蛋白膳食模式蛋白供能>20(或>15G/KG)。推荐意见(1)对于单纯肥胖以及合并高甘油三脂血症者、高胆固醇症者采用高蛋白膳食模式较正常蛋白膳食模式更有利于减轻体重以及改善血脂情况,并有利于控制减重后体重反弹。(2)合并慢性肾病患者应慎重选择高蛋白饮食。D,9,,3轻断食膳食模式也称间歇性断食52模式,即1周内5D正常进食,其他2D(非连续)则摄取平常的1/4能量(女性约500KCAL/D,男性约600KCAL/D)的饮食模式。推荐意见(1)在体重控制的同时,或可通过代谢和炎症反应的改善,间接增加体重控制获益;(2)增加糖尿病、心血管疾病以及其他慢性疾病的治疗获益。,10,两个结合,减重增效,1运动治疗运动对减肥的影响取决于运动方式、强度、时间、频率和总量。2013年美国关于成年人肥胖管理指南推荐增加有氧运动(如快走)至每周150MIN以上(每天30MIN以上,每周的大多数天);推荐更高水平的身体活动(每周200300MIN),以维持体重下降及防止减重后的体重反弹(长期,1年以上)。,11,,运动治疗推荐意见(1)推荐采用有氧运动结合抗阻抗运动的模式预防与治疗超重/肥胖;B(2)与单纯饮食或运动相比,饮食结合运动的减重效果更加显著;(3)针对儿童肥胖,采用饮食结合运动短期和长期干预均能达到减重和代谢改善的效果;(4)针对孕期体重管理,饮食或结合运动干预是有效的干预模式。,12,,2认知行为以及心理干预生活方式干预作为基础治疗,是一种囊括营养、运动、认知行为及心理多方面的综合干预模式。认知行为及心理干预是通过调整超重和肥胖患者的生活环境及心理状态,帮助患者理解和认识体重管理、肥胖及其危害,从而做出行为改变。其中包括自我监控、控制进食、刺激控制、认知重建和放松技巧等。,13,,推荐意见(1)认知行为干预时间≥6月对超重/肥胖者能够达到减重效果,若同时附加体力活动和饮食行为干预,减重效果更明显;B(2)对肥胖者进行认知行为干预和心理治疗有助于减重并维持减重效果。D,14,综合管理,减重维持,推荐意见(1)医务人员应向减重者提供细致的减重后维持计划,如规律随访、帮助其进行高强度体力活动(如200MIN~300MIN/周,长期1年以上)、规律监测体重变化、保持低能量饮食;C(2)生活方式和行为干预措施(包括饮食控制和/或代餐、体育锻炼、保持减重小组间人员交流等)B配合药物治疗,对减少减重后的体重复重有效;(3)应适当进行减重者的心理辅导;D(4)网络干预对维持2年内减重效果有效。B,15,两类人群,减重关注,1儿童/青少年儿童期肥胖容易伴随焦虑、自卑等心理问题,也是成人肥胖、糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。医学营养治疗主要通过培养良好的生活习惯而达到控制体重的目的。,16,,推荐意见(1)新生儿期应尽可能采用母乳喂养,并适当延长母乳喂养时间以减少儿童期肥胖发生风险。A(2)规律进食早餐的青少年BMI值低于很少吃早餐的群体;(3)严格控制零食摄入,尤其是含糖类较高的零食以及碳酸饮料;应控制碳水化合物中高血糖指数食物的摄入;A(4)适当增加膳食纤维的摄入量;C(5)青少年肥胖与血B族维生素、维生素D、ZN、SE和FE水平呈负相关,而与血CU呈正相关。B,17,,2围孕期女性母体孕前及孕期的肥胖均与孕期合并症及不良妊娠结局相关,包括妊娠期糖尿病、妊娠高血压、子痫、早产、死胎、巨大儿、过期产、剖宫产、先天畸形等;远期不良影响包括产后母体及子代肥胖,增加母婴罹患2型糖尿病、高血压及其他代谢综合征的风险。,18,,推荐意见(1)计划怀孕的肥胖女性应减重以提高自然受孕或辅助生殖的成功率,且可降低不良妊娠结局A(2)孕前叶酸建议摄入量为400UG/D;B(3)肥胖孕妇应根据身高、体重、年龄、活动水平等进行个体化的膳食能量计划,以使体重适度增长;B(4)建议孕早期增重05~20KG,超重女性孕期增重70~115KG,肥胖女性孕期增重50~90KGC(5)肥胖女性产后哺乳至少6个月,有利于产后体重恢复C(6)膳食及运动干预可以帮助孕妇产后恢复到孕前体重。D,19,两类疾病,减重管理,1多囊卵巢综合征(PCOS)在我国1945岁的女性中PCOS的发病率约为56。不同国家的研究显示PCOS患者肥胖的发生率在3070。系统性综述表明,与正常体重的PCOS女性相比,肥胖PCOS患者所有代谢和生殖的指标(除多毛症外),包括性激素结合球蛋白(SEXHORMONEBINDINGGLOBULIN)下降,总睾酮、空腹血糖、空腹胰岛素增加和血脂升高。,20,,推荐意见(1)超重/肥胖的PCOS患者减轻体重,可改善其生殖功能和代谢紊乱,对于有妊娠要求者,首先推荐其减轻体重;B(2)在减轻体重时,应以CRD为首选方案;B(3)限能量摄入基础上的高蛋白/低碳水化合物饮食(蛋白质30、碳水化合物40、脂30,MHCD),和低蛋白/高碳水化合物饮食饮食(蛋白质15、碳水化合物55、脂肪30,CHCD),均能降低体重和雄激素水平,前者可增加胰岛素敏感性、减轻胰岛素抵抗;B(4)综合管理,如个体化方案、密切随访、医师监督以及社会支持,都能促进体重达标与维持。D,21,,2超重/肥胖者合并代谢综合征推荐意见(1)生活方式干预是代谢综合征患者减重的基础治疗,干预内容应该包括加强体育锻炼、强化营养咨询、心理教育、心理疏导与小组支持;B(2)有效实现生活方式干预,应该建立包括医师、营养师、心理咨询师、健身教练等在内的多学科干预指导小组;B;(3)控制总能量摄入条件下,各种旨在减重的干预性膳食模式均可能有效,目前证据尚不支持哪一种膳食模式对于代谢综合征的改善特别有效;D(4)在控制总能量的前提下,在膳食中添加核桃、亚麻籽或鳄梨可能有助于代谢改善。C,22,,23,,24,,25,,26,
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    • 简介:神经系统疾病肠内营养支持的护理,引言,引言,,,营养支持是20世纪医学一大进展黎介寿院士在70年代初引进应用南京军区南京总医院,,认识肠内营养的治疗作用,,增加肠道的血液灌注直接滋养促进肠蠕动激活肠道免疫系统刺激–胆汁与胰液的分泌胃肠道激素分泌淋巴液引流维护肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长,机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障,引言,神经系统疾病伴发营养问题由来已久,无论神经系统疾病发生急骤还是缓慢、神经功能损害局限还是广泛、病情较轻还是危重意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经源性吞咽障碍、神经源性呕吐、神经源性胃肠功能障碍、神经源性呼吸衰竭以及严重并发症,引言,神经系统疾病营养支持治疗历史悠久,早在1790年就有卒中伴吞咽障碍患者鼻胃管喂养的记录。2008年一项涉及15098例住院患者营养状况的调查显示神经科具有营养风险的患者比例高达366%,但接受营养支持的患者仅有92%,其中肠内营养28%,肠外营养64%。,引言,2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组成立,并对以往共识进行了详细的修订和完善。同时还编订了神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版)。,引言,安徽医科大学第一附属医院神经内科ICU,肠内营养,护理是关键,肠内营养不同于肠外营养,肠外营养时患者没有选择权,医生医嘱多少量,患者接受多少,而肠内营养时患者有选择权,当不能耐受时可以拒绝,而为了提高患者的耐受能力,增加用量,应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。黎介寿院士在很多场合都讲过应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。因为肠内营养,护理是很关键的一步,如果护理做不好,往往会影响EN的进行。,如何实施肠内营养,EN,一、营养支持的评估,神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食,部分患者发病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查以确定进一步的营养评估和营养支持方案营养风险筛查胃肠功能是/否,一、营养支持的评估,2003年欧洲肠外肠内营养学会2006年中华医学会肠外肠内营养学会2011年美国肠外肠内营养学会,营养风险筛查NRS2002,胃肠道功能评估,腹胀、呕吐返流、胃残留量超过200ML便秘连续三天无排便者腹泻日排稀便次数超过3次并且200250G/D肠鸣音减弱肠鸣音数分钟才听到一次肠鸣音消失持续听诊35分钟,未听到肠鸣音,二、营养途径选择,①,途径选择口服鼻胃管鼻肠管胃、空肠造瘘管,二、营养途径选择,鼻胃管简便易用、符合生理状态。适用于短期喂养(<4周)。(A级推荐)鼻肠管适用于有反流或误吸高风险患者。(A级推荐)胃造瘘长期(>4周)肠内营养患者在有条件情况下选择。(A级推荐),三、肠内营养开始时间,急性卒中患者发病后7D内尽早开始肠内喂养(A级推荐),输注前三天总量,四、肠内营养输注方式选择,一次性输注,间歇性重力滴注,连续经泵输注,输注方式比较,20,,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴注,操作简单,患者有较多,活动时间,胃肠道并发症仍很多,适用于鼻饲喂养的患者,连续经泵输注,胃肠道并发症最小,营养吸收最好,病人活动时间少,危重病人及空,肠造瘘的患者,,,,,,,,,五、肠内营养支持并发症的监测,胃肠道并发症,胃肠道并发症,腹泻(稀便>3次/D或稀便>200G减慢输注速度或/和减少输注总量予以等渗营养配方严格无菌操作注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗,胃肠道并发症,胃肠道并发症,若滴速过快、胃内有潴留,则应减慢速度,降低渗透压对症处理,如给予止吐剂等,,便秘,,1脱水2粪块干结3肠麻痹、梗阻,胃肠道并发症,胃肠道并发症,便秘(0次/3D)加强补充水分选用含有不可溶性膳食纤维营养配方必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施,,,营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染,营养液配制后保存不当(如在室温下放置时间过长,长时间阳光照射、储液器封口不严等),可致细菌繁殖,导致细菌随输注途径进入体内。,,,营养液被污染,感染性并发症,感染性并发症,营养液被污染营养液应现用现配,如未用完可在室温下密封、避光保存12小时未开封的营养液如需长期保存,应放入4℃冰箱中,在保质期内使用。,,,营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染,输液管道不是无菌管道系统。,,,滴注容器或管道污染,感染性并发症,感染性并发症,滴注容器或管道污染要求配液时严格无菌操作输液管道应是无菌管道系统每日更换一次定期进行细菌培养监测。,,,主要是老人、呼吸困难者、吞咽反应迟钝、昏迷病人胃排空不良,胃潴留物过多导致胃液连同胃内营养液呃逆反流,引起误吸,,,误吸吸入性肺炎,感染性并发症,,,控制速度,,半卧位,,,柔软的喂养管,尖端超过幽门,胃内残留150ML为胃潴留,,PEGPEJ,感染性并发症,感染性并发症,滴注营养液时始终使床头抬高30~45°。,感染性并发症,及时检查及调整鼻饲管管端位置,尽量使鼻饲管管端通过幽门进入十二指肠或空肠上端高危病人应采取经胃或空肠造口置管,减少营养液在胃内潴留,减少吸入性肺炎发生率。,,感染性并发症,高渗营养液易在胃内潴留,开始时应稀释营养液,逐渐加量至全量,或输注速度从20ML/H逐渐增加到足量(约80~100ML/H)以满足机体需要。不要同时增加滴速和浓度,应逐步调整。在肠内营养支持过程中应每2~4小时检查一次胃潴留情况。对于消化道功能稳定的病人,如发现胃潴留物多于150ML(鼻胃管喂饲)或100ML(胃造口管喂饲),应密切观察,必要时可暂停喂养,对症处理。,,经鼻置管,经鼻置管长期放置后可引起鼻冀部糜烂,咽喉部溃疡,声音嘶哑,鼻窦炎,中耳炎等并发症,必须注意护理,对需长期置管者,应改做胃或空肠造口。,机械性并发症,,机械性并发症,注意妥善固定鼻胃(肠)管确认鼻胃(肠)管管端位置后方可行肠内营养预防管道堵塞预防非计划性拔管执行无菌操作,机械性并发症,堵管的原因注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分,机械性并发症,连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗,堵管的对策,机械性并发症,导管输注不畅的时,用5ML小针筒加压冲胰酶+碳酸氢钠液溶解后冲管(国外)用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗等待数分钟吸出液体重复数次,直至冲洗干净为止,,营养液渗透压高可引起高血糖,其发生率可达10~30。此时应该减慢营养液输注速度或降低浓度,可应用胰岛素使血糖接近正常。如以上情况未予纠正,则发生较严重的高血糖性高渗性非酮症脱水,甚至继续恶化导致昏迷。,代谢性并发症,代谢性并发症,监测血糖血糖正常者监测血糖1次/天使用胰岛素患者PRN急性脑卒中患者血糖控制目标10MMOL/L危重症患者血糖控制目标78100MMOL/H,肠内营养护理健康教育,首先告知营养重要性肠内营养的适应过程可能出现的并发症及时处理并发症因人施护,,其他并发症心理、精神,并发症的处理原则,肠内营养支持输注停止,背景与证据部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病1~3个月内恢复经口进食,故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养。推荐意见洼田饮水试验评分≤2级时可停止管饲喂养(D级推荐)。,肠内营养,护理是关键,随着规范的护理观念的建立,器械操作的推广普及,了解肠内营养的实施深入了解并发症的预防,处理临床喂养泵的配备,相关喂养管的操作和维护,使复杂操作简单化并发症下降,医护人员负担降低,,,病人能较好耐受肠内营养,,,谢谢大家,
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    • 简介:学校食堂食品安全规范操作要求,叶良富,相关主要法律法规,中华人民共和国食品安全法中华人民共和国食品安全法实施条例餐饮服务食品安全监督管理办法餐饮服务许可管理办法餐饮服务食品采购索证索票管理规定餐饮服务食品安全操作规范等等。。。,证照管理要求,亮证在就餐场所醒目位置悬挂或者摆放餐饮服务许可证有效餐饮服务许可的有效期为3年许可范围严格按核定的许可范围加工制作食品,信息公示要求,按照国家食药总局和省市局的监管规定,餐饮单位实行全新动态量化分级监管,并将量化监管信息实行公示制度,在餐饮就餐场所悬挂统一的信息公示牌。公示的内容本单位的量化评定等级、动态评定标记、食品安全承诺书、食品添加剂使用备案信息等。,,,从业人员健康管理要求,所有的从业人员及临时帮工均要持有效的健康合格证明上岗;员工较多的单位,建立从业人员花名册,方便健康证明管理。严格执行持证上岗的要求,没有取得健康合格证明的一律停岗操作。健康合格证明有效期为一年,要求在到期前及时体检和办理有效的健康证明。必要时也可以进行临时健康检查。(传染病流行暴发期间、发生食物中毒事件等),人员管理,应保持良好个人卫生,操作时应穿戴清洁的工作衣帽,头发不得外露,不得留长指甲、涂指甲油、佩带饰物。应建立每日晨检制度并做好晨检记录。每日班前要专人负责晨检和做好记录,对有发热、腹泻、皮肤伤口或感染、咽部炎症等有碍食品安全病症的人员,应立即离开工作岗位,待查明原因并将有碍食品安全的病症治愈后,方可重新上岗。,着装要求,工作衣帽至少每人两套,保持清洁,及时更换。备餐间工作人员操作时要戴口罩。更换工作衣帽要在专用的更衣间内进行,更衣间要有落地更衣镜,张贴更衣标准示图,从业人员必需按标准示图执行更衣,达到标准后方可进行加工场所操作。着装上岗和个人卫生实行奖惩。可结合每日的晨检一并检查。,,规范洗手,,,17,原料采购和验收登记要求,原料采购要注意的事项1、要到正规的有资质的单位采购,并与之签定采购协议,明确食品安全责任义务。2、要索取供应商的营业执照和食品流通许可证复印件,并加盖供应商的红章。3、要索取每批次的采购凭证和合格证明文件。4、检查所采购的食品原料的质量是否符合要求有包装的原料检查包装标签是否完整,有无QS标记,生产日期和保质期等。,18,原料采购和验收登记要求,原料采购要注意的事项5、散装食品要仔细检查食品性状,有无霉变、生虫等变质情况。6、严禁采购以下食品新食安法三十四条规定的过期食品、变质食品、本身有毒有害的食品(发芽的土豆、青皮红肉的鱼类、死亡的高蛋白类水产、河豚鱼、新鲜黄花菜等)、标识标签不全的包装食品、无中文标签的食品、含铝食品添加剂等。,19,原料采购和验收登记要求,原料登记验收的要求1、所有的食品原料和辅料(米面油、调味料、植物性原料、动物性原料、水产、水果、茶叶、食品包装盒、食品保鲜膜、塑料砧板等)均需索证索票,并登记的采购台帐。2、蔬菜类原料需进行农药残留快速检测并做好登记,检测试纸注意冷藏和保质期。快检结果不合格的必须停用并立即向所在地市场监管所报告,不得私自退货处理。,20,食品粗加工操作要求,1、分类上架存放未粗处理和清洗的货架和已粗加工清洗后的货架。不得着地堆放。2、分类清洗按水池标记分类清洗,植物性原料、动物性原料和水产必须按标记水池清洗,严禁混用。3、蔬菜清洗前建议浸泡15-30分钟。4、禽蛋使用前要清洗蛋壳,必要时进行消毒。5、冷冻肉禽制品和冷冻水产需自然解冻后再清洗和粗加工。6、随时保持粗加工地面的整洁,有垃圾及时清扫。7、粗加工场所垃圾桶要加盖,并及时清运。,,,22,食品切配操作要求,1、切配前检查食品原料的感观性状,严禁处理变质原料。实行分类上架存放,不得着地堆放。2、分类分台切配按植物性原料、动物性原料和水产进行分类分操作台(区)切配,切配工用具要专用,实行色标管理,绿色刀砧板用于蔬菜,红色刀砧板用于肉禽,蓝色刀砧板用于水产,严禁混用。,,食品切配操作要求,3、盛放容器也要执行分类使用,绿色框用于蔬菜、红色框用于肉禽、蓝色框用于水产或者按形状分类也可。4、禽蛋打蛋要执行“过桥”,即打蛋入小碗,确认未变质后倒入盛放容器,严禁直接打蛋入盛放容器。5、冷冻肉禽制品和冷冻水产需自然解冻后再清洗和粗加工。6、随时保持切配场所地面的整洁,有垃圾及时清扫。7、切配场所垃圾桶要加盖,并及时清运。,26,食品烹饪操作要求,1、烹饪前检查待加工食品原料的感观性状,严禁加工变质原料。2、厨房冰箱冷柜内保存食品必须执行分类保存,严禁生熟混放;半成品与成品不得混放;入冰箱存放的原料或半成品拆除外包装,要入盒加盖,没有盖的要用保鲜膜覆盖保存;温度指示器要正常运行,损坏的要内置温度计,确保冷藏温度。3、冰箱要及时化霜,积霜不得超过15CM;定期清理冰霜,不得积血水、食品残渣等污物。化霜后定期消毒冰霜内壁。4、定期检查调味盒内的调料,有无过期或变质的情况;调料盒要加盖。调料盒要每天清洁。5、食品烹饪要做到烧熟煮透,中心温度达70度以上。盛放容器要生熟分开,严禁混用。加工好的菜肴要在备餐间保存,并控制备餐间温度25度以下。,27,食品烹饪操作要求,6、学校食堂不建议加工烹饪四季豆、豆浆等高风险食品。高等院校以下的食堂不得加工凉菜。7、食品再加热操作要求未售卖完的剩菜剩饭再加热需单独加热处理,不得混入新鲜的饭菜加工回炉。8、控制时间食品烹饪好至学校师生食用必须控制在2个小时之内,超过2个小时的,需重新加热后售卖。9、食品留样学校食堂(含托幼机构食堂)每餐次的食品成品应留样。留样食品应按品种分别盛放于清洗消毒后的密闭专用容器内,并放置在专用冷藏设施中,在冷藏条件下存放48小时以上,每个品种留样量应满足检验需要,不少于100G,并记录留样食品名称、留样量、留样时间、留样人员、审核人员等,10、每餐加工操作完毕,清理好操作台、调料台、切配台,砧板两面刀刮后坚起摆放,防止发霉。,,29,备餐及供餐操作要求1、供应前应认真检查待供应食品,发现有腐败变质或者其他感官性状异常的,不得供应。2、从业人员入备餐间操作时需从预进间进入,先二次更衣,配戴口罩,再洗手消毒。二次更衣的工作服应从颜色或款式上与一般工作衣有明显区别。3、备餐间使用前应做好空气消毒30分钟,分派菜肴、用具使用前应进行消毒。注意紫外线灯管有即使寿命,最长1000小时。每周要用95酒精擦拭清洁灯管。并做好消毒记录。4、用于盛放熟菜的容器要有明显的区分标记,并经过消毒后才能用于盛放熟菜。5、要严格落实人流物流通道分开使用。,面点制作要求,加工前认真检查待加工食品,发现有腐败变质或感观性状异常的,不得进行加工。未用完的点心馅料、半成品,应冷藏或冷冻,并在规定的存放期限内使用。冷藏时应入盒加盖或覆盖保鲜膜。严格按规范使用食品添加剂。除了油炸面制品,不得使用含铝添加剂。添加剂使用必须做到精确称取,要有克称,每使用一次登记一次,存放在专柜内。,原料贮存的操作要求1、设置食品仓库主食粮油仓库、调味品仓库,有条件的设置冷藏仓库。2、贮存场所、设备应保持清洁,无霉斑、鼠迹、苍蝇、蟑螂等,不得存放有毒、有害物品及个人生活用品。3、食品应当分类、分架存放,距离墙壁、地面均在10CM以上。食品原料、食品添加剂使用应遵循先进先出的原则,及时清理销毁变质和过期的食品原料及食品添加剂。4、远离毒物。,5、仓库内设置待处理食品专区主要针对过期的、变质生虫等待处理的食品集中放置,并标注显示的标记。这类食品及时处理掉。管理细节指定专人管理仓库,定期清理食品原料,核对保质期,食品进出有记录。保持通风干燥更利于食品的保存。先进先出很有必要。建议物品摆放左进右出。,,,库房脏乱差,,,餐厨垃圾处置要求1、餐饮服务提供者应建立餐厨垃圾处置管理制度,将餐厨垃圾分类放置,做到日产日清。2、餐厨垃圾应由经相关部门许可或备案的餐厨垃圾收运、处置单位或个人处理。餐饮服务提供者应与处置单位或个人签订合同,并索取其经营资质证明文件复印件。3、餐饮服务提供者应建立餐厨垃圾处置台账,详细记录餐厨垃圾的种类、数量、去向、用途等情况,定期向监管部门报告。,餐具消毒保洁操作要求清洗消毒设备、设施正常运转不得重复使用一次性餐用具规范操作一刮二洗三过清四消毒五保洁保洁入保洁柜保洁消毒工作要有台账记录,定期检查落实情况,食品添加剂管理要求,食品添加剂做到“五专管理”专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存。在食品添加剂的贮存仓库和各个使用场所设立食品添加剂专柜,有明显标记,盛放食品添加剂的容易上须注明食品添加剂的名称。严格按GB2760-2014食品添加剂使用标准使用,不得超限量、超范围滥用食品添加剂,并做好专用记录。,食品留样,留样食品应按品种分别盛放于清洗消毒后的密闭专用容器内,并放置在专用冷藏设施中,在冷藏条件下存放48小时以上,每个品种留样量应满足检验需要,不少于100G,并记录留样食品名称、留样量、留样时间、留样人员、审核人员等留样的品种所有供餐的食物和饮品。,,餐用具消毒方法物理消毒热力消毒(100℃≥10分钟)红外线(≥120℃≥10分钟)洗碗机(85℃≥40秒)化学消毒有效氯250PPM≥5分钟,信息报告要求当学校师生发生食品安全事故时,应立即采取封存等控制措施,并按餐饮服务食品安全监督管理办法有关规定及时报告有关部门。,可以配备一些快检设备,加强自我管理,食品中心温度计用于检测食品中心温度,特别是大块食物。,可以配备一些快检设备,加强自我管理,食用油品质检测仪用于食堂煎炸油的品质快速检测,方便准确。煎炸油在学校食堂中使用是比较多的。,可以配备一些快检设备,加强自我管理,ATP荧光快速检测仪主要可以检测餐饮具消毒洁净度、从业人员手部洁净度。,谢谢,
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    • 简介:关注老年患者营养不良和ONS的合理应用,,全球老龄化、银发海啸2010年,中国≥65岁老年人达887160岁人口占总人口的13261经济发达地区老龄化程度高2以老年人为主体的代谢综合征患病率明显↑老年人营养不良问题严重社区老年人中营养不良患病率5~103老年住院患者营养不良患病率14~614住院老年PEM患病率为60,诊出率仅36,获营养支持者仅85,老年人是营养不良的高风险人群,2,1第六次全国人口普查数据库2010年11月1日发布2全国老龄工作委员会办公室中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,2006年2月发布3GUIGOZY,ETALNUTRREV1996JAN541PT2S59654CORISHCA,ETALBRJNUTR2000,835755915王庆华护理研究200519711436,1NEMERL,GELBANDH,JHAPCMHWORKINGPAPERNOWG511GENEVAWORLDHEALTHORGANIZATION20012MURRAYCJL,LOPEZADLANCET19973491436423中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组中华老年医学杂志2013329913929,感染的易感性及感染的严重程度↑1疾病负担(营养不良是疾病负担加重的独立危险因素)↑2营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一3未纠正的营养不良是导致医疗费用上升的重要原因3,老年营养不良加重疾病负担,近年,欧、美等发达国家的老年医学年会以老年营养为主题频繁出现国际老年学老年医学协会(IAGG主席BRUNOVELLAS,欧洲老年医学学会主席JEANPIERREMICHEL都是老年营养学专家大量国际老年医学杂志都关注营养领域的文献(AGINGANDNUTRITION各种营养支持指南出现目前IAGG正在促进各国老年科医生开展临床营养培训,老年营养研究已经成为国际老年医学的研究热点,营养不良是中国老年人群常见的临床综合征之一,患病率高,常与各种慢病并存,影响预后、↑医疗成本;临床医生对老年营养问题的知晓率、诊断率及治疗率极低;对营养筛查、营养评估和营养计划的制定等知识贫乏,相关的临床研究更少;导致老年患者住院时间↑、生活质量↓、死亡率↑,中国对老年营养问题关注不足,N5587,中国五城市不同机构老年人MNASF评估结果,中国营养学会第十一次全国营养科学大会暨国际DRIS研讨会学术报告及论文摘要汇编(上册)DRIS新进展循证营养科学与实践学术,国外老年患者营养状况调查(MNA,KAISERETALJAMGERIATRSOC20105891734–1738,12个国家,4507例,平均年龄83岁,营养风险→恶化老年患者临床结局,中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组,2012,14城市,30家大医院,10184例,≥65岁住院患者,P值0001,,NRS2002随机、前瞻性队列研究N5051,SORENSENJ,KONDRUPJ,PROKOPOWICZJ,ETALCLINNUTR2008273340349,营养风险→并发症发生率增加3倍,白蛋白明显↓、淋巴计数↓,伴有水肿,伤口愈合延迟,免疫力受损,易感染,营养不良的不良影响,↑住院时间、并发症和死亡率,“ALLDEATHSAREHATEFULTOMORTALS,BUTTHEMOSTPITIABLEISTOSTARVETODEATH”HOMER,人类痛恨死亡,但是最可悲的是被饿死,老年患者瘦体组织少、营养储备差,更易衰竭应该尽早提供充足的营养支持维护器官功能、降低并发症、死亡率、住院时间促进成功老龄,年龄≥65岁的老年人应接受定期营养筛查面临营养风险的人群虚弱的老年人患有多种慢性病的老年人依靠社会服务或需要帮助的老年人生活在医院和养老院的老年人面临急性疾病或手术的老年人,12,应该接受早期营养筛查,简单、快速→繁忙医护人员实用多数筛查工具重视四项基本问题1近期体重下降2近期进食量3目前体质指数4疾病严重程度或预测其它营养不良风险,早期营养筛查的重点,ESPEN推荐的筛查工具社区MUST医院NRS2002老年人MNA家庭养老及护理院的老年人包含筛查与评定早期发现老年人营养不良,因其包含了生理和心理内容,这些往往是影响老年人营养状态的因素,同时还包含了对老年人的膳食的询问调查,ESPEN指南NRS2002,CLINICALNUTRITION,200322415421,过去3个月内食物摄入与食欲是否减少过去3个月内体重下降情况3活动能力4过去3个月内是否有急性病或重大压力精神心理问题(痴呆或抑郁)6BMIKG/M2,无法测得时,可用小腿围替代,RUBENSTEINLZETAL,JGERONTOL200156M366M372,1214分正常营养状况811分有营养不良风险7分营养不良,简易营养状态评估MNASF®,WWWMNAELDERLYCOM,NRS2002的测定方法,KONDRUPJ,ETALCLINICALNUTRITION,200322415421,营养风险(NRS2002)疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损,营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局(OUTCOME)。,总分≥3分有营养不足/营养风险,应结合临床,制定营养治疗计划。总分3分每周重复进行营养风险筛查。,老年营养不良的管理,,有营养风险患者的营养干预现状,蒋朱明等我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查中国临床营养杂志,2008,16(6)335337,存在营养风险患者接受营养支持的比例N5367NRS≥3分),STARKEETALCLINNUTR201130194201,内科有营养风险的老年患者,随机对照研究,营养支持改善有营养风险内科患者的结局,全面评估,综合干预,保证营养摄入的优质足量,营养支持方式分类ESPEN2006,HLOCHS,ETALCLINICALNUTRITION200625180–186,FOODONSTUBEPARENTERALFEEDINGNUTRITIONORALSTRATEGY,ESPENDEFINITIONOFENTERALNUTRITIONINCLUDESONS,ENTERALSTRATEGY,ONSORALNUTRITIONALSUPPLEMENTS,营养支持方式的选择,口服摄入75,摄入75超过10天,口服饮食营养指导,ONS,管饲,EN60超过7天,PN,EN,BALDWINC,PARSONSTJ.CLINNUTR2004;2312671279.WEIMANNA,ETAL.CLINNUTR2006;25224244.,营养支持方式的选择,饮食量>50需要量,ONS(口服营养干预),,,饮食量<50需要量,TF(管饲),,,安全经济符合生理,老年人肠内营养给予途径选择,早期应用EN是临床营养发展的趋势,原则IFTHEGUTWORKS,USEIT当胃肠道功能允许时,首选肠内营养,“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中,营养摄入经常存在不足。,强烈建议在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗,而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。”-ESPEN指南,证据早期干预,获益更大,费用降低,STRATTONANDELIA,2007,,,ETF管饲;ONS口服营养补充,肠内营养减少外科患者并发症,感染或脓毒症体温每升高1º,能量消耗↑10蛋白质和水的需要量↑慢性阻塞性肺病(COPD)消耗量约↑500KCAL/D,很快出现营养不良压力性溃疡每日约100G蛋白质和其他血清成分(如铁)经创面丢失外科手术、创伤↑分解代谢和消耗,为什么患者需要ONS,MORTONK,GAMBIERECLINICALPRACTICEGUIDELINESFORPRESCRIBINGNUTRITIONALSUPPLEMENTSINPRIMARYCARENHS,2000,67,老年患者存在营养不良或营养风险时,在饮食基础上补充ONS可改善营养状况,但不影响饮食摄入量(AONS可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症(A)蛋白质含量高的ONS,可减少老年患者发生压疮的风险(A)ONS改善老年痴呆患者营养状况的效果优于营养教育。对早期和中期痴呆的老年患者,可考虑ONS,以保证足够的能量和营养素供给,促进体重增加和防止营养不良的发生和发展(B),中国老年肠内营养支持专家共识推荐意见,CSPEN老年营养支持学组。中华老年医学杂志,2013,32(9)913929,ONS减少住院病人的并发症,显著↓外科、整形外科、老年和神经患者的并发症发生率口服营养补充剂后并发症发生率↓56,P0001;优势比031(95CI,017TO056),7次试验采用METAANALYSIS,N384;个体间无显著性差异,STRATTONRJ,GREENCJ,ELIAMDISEASERELATEDMALNUTRITIONANEVIDENCEBASEDAPPROACHTOTREATMENTWALLINGFORDCABIPUBLISHING2003,并发症(),准,ONS对再入院率影响的国际性研究和META分析结果,FREIJERK,ETALFRONTPHARMACOL2012378,,ONS降低再住院率,显著↓住院肝病、整形外科、外科和老年患者的死亡率口服营养补充剂后死亡率↓24,ONS降低住院病人的死亡率,P0001;优势比061(95CI,048TO078),11次试验采用METAANALYSIS,N1965;个体间无显著性差异,死亡率(),STRATTONRJ,GREENCJ,ELIAMDISEASERELATEDMALNUTRITIONANEVIDENCEBASEDAPPROACHTOTREATMENTWALLINGFORDCABIPUBLISHING2003,ONS降低了平均住院时间23天(95CI-24至-22天),或210,ONS缩短住院时间和节省医疗费用,ONS减少4734(95CI-4754至-4714)或216,PREMIERPERSPECTIVES数据库,46,100,000例住院患者,有810,589例患者使用ONS,时间跨度为11年(20002010);每例使用ONS的成年患者匹配非ONS,最终获得经过匹配的样本1,160,088例,PHILIPSONTJ,ETALAMJMANAGCARE2013,1921218,ONS改善老年患者的营养状况,AGEANDAGEING32321325,RR相对风险WMD加权平均变化,NICENUTRITIONSUPPORTFORADULTSORALNUTRITIONSUPPORT,ENTERALTUBEFEEDINGANDPARENTERALNUTRITION2006,ONS改善老年患者的临床预后,死亡率↓并发症↓患者体重明显↑,系统评价,ONS改善老年患者的生活质量,ONS组的活力和整体健康状况显著改善,71例独立生活的老年人,平均70±7Y,分为两组。ONS组(N35)日常饮食(包括每日4份水果和蔬菜)6X235ML营养液/周对照组(N36)日常饮食。持续16W。,REFKRONDLM,ETALJAMDIETASSOC1999991542–8,≤,研究目的评估住院期间老年患者口服蛋白质能量补充剂对于营养状态的影响,及其对死亡率、住院时间、功能恢复、转院至社会福利机构、护理院的比例等的影响研究对象60岁以上、急诊入院、BMIP52563239,蛋白质能量补充剂对营养不良老年患者的作用一项随机对照研究,随机分组,研究周期入院出院或死亡、转院至社会福利机构护理院评估指标体重;死亡率、住院时间、功能恢复、入住社会福利机构的比例,干预组(N186)ENSUREPLUS(ENTERAFRUSENIUS)120MLTID亚组1N34亚组2N90亚组3N62,对照组(N195)无营养补充亚组1N40亚组2N87亚组3N68,65岁以上、急诊入院、BMIP75(N381),,POTTERJM,ETALJPEN2001NOVDEC2563239,研究流程,干预组患者体重增加,而对照组患者体重则有降低(P0003);组间字基线比体重变化体重百分比的95可信区间为0734干预组患者上臂肌围(AMC)和对照组相比也有改善,但未见显著性统计学差异,,P0003,与基线比体重变化(KG),AMC变化(CM),POTTERJM,ETALJPEN2001NOVDEC2563239,研究结果干预组患者体重明显增加,严重营养不良亚组,干预组显著降低患者死亡率(5/34VS14/40,P005),且更多患者功能状态改善(17/25VS11/28,P004)总体死亡率两组为21/186和33/195,OR为062(95CI035,113)营养适当亚组,患者干预后住院时间显著缩短平均约7天(P005),死亡率(),功能状态改善率(),,,P005,P004,POTTERJM,ETALJPEN2001NOVDEC2563239,研究结果严重营养不良亚组患者干预后,死亡率明显降低,住院期间使用口服营养补充剂能减少患者的体重降低,研究另外还显示老年患者使用营养补充剂可以降低其死亡率,POTTERJM,ETALJPEN2001NOVDEC2563239,结论,随机对照研究(以色列)研究目的验证老年患者在住院期间和出院后提供个体化营养干预能否改善营养结局和降低患者死亡率研究对象2003年9月2005年9月65岁以上、内科住院患者(N259)有营养风险(MNASF评分10分或近6个月内体重↓>10),FELDBLUMI,ETALJAMGERIATRSOC2011JAN591107,住院和出院患者的个体化营养干预研究,出院后随访出院后3、6个月评估指标死亡率、健康状态、营养结局、实验室检查、认知、情感及功能状态,第3组(N108)无干预组,第2组(N73)院内干预组(ENSUREPLUS或ENSUREPUDDING),第1组(N78)院内、社区干预组(ENSUREPLUS或ENSUREPUDDING),65岁以上、内科住院患者(N259),随机分组,FELDBLUMI,ETALJAMGERIATRSOC2011JAN591107,研究流程,研究总体脱落率为2586个月后,第1组患者MNA评分显著优于第2、3组(301±265VS181±297,P0004);尤其是主观评定(034±086VS004±087,P0004)第1组白蛋白35G/DL的患者比例显著低于第2、3组(97VS229,P003),MNA简易营养评价MININUTRITIONALASSESSMENT,MNA),FELDBLUMI,ETALJAMGERIATRSOC2011JAN591107,研究结果第1组患者营养状态显著改善,第1组患者死亡率显著低于第2、3组(38VS116,P0046),,P0046,FELDBLUMI,ETALJAMGERIATRSOC2011JAN591107,研究结果第1组患者死亡率明显降低,死亡率(),急症入院的患者在住院期间和出院后接受个体化营养干预能降低死亡率、同时改善患者的营养状态。,FELDBLUMI,ETALJAMGERIATRSOC2011JAN591107,结论,纠正代谢失衡减少感染等并发症促进康复增强各种治疗手段的效果减少医疗费用改善病人生活质量,ONS的临床意义从效果到增益,,,设立目标体重前3个月每月监测(体重、BMI),,消除影响摄入量的疾病或社会心理因素,,,达到目标体重由BID减至QD,ONS的剂量是否达到口味是否喜欢,,,,体重稳定后停用ONS,推荐高蛋白高能加餐,,ONS是在普食之外添加还是替代饮食,,ONS是稀释后服用还是加到食物中剂量是否足够,确保患者ONS之外,仍在使用强化食品和加餐,,彻底停用ONS,,ONS使用23个月后体重不增加,停ONS,咨询营养师,GUIDELINESFORTHETREATMENTOFUNDERNUTRITIONINTHECOMMUNITYINCLUDINGADVICEONORALNUTRITIONALSUPPLEMENTSIPFEEDPROSCRIBINGNHS,2012,ONS依从性和有效性的监测,患者体重是否增加,是,否,预期每月体重增加12KG,如何应用ONS,每日建议口服量,(详细用法用量请查看产品说明书),用法(例)6勺安素200ML温水250KCAL,定期评估体重登记营养摄入量每月或每季度评估前白蛋白评估功能(步行速度,握力)适时与患者、医护人员和家庭成员进行营养进展情况的沟通,监测营养治疗,老年患者中有部分患者存在营养风险和营养不良部分老年住院患者存在医源性饥饿或营养不良未得到及时、合理、有效的营养干预ONS安全、易行、有助改善患者营养状态及生活质量,总结,谢谢,
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    • 简介:奔跑吧,零件,1精益物流的理念2精益物流的特点3精益物流的作业4精益物流的体系构筑,物流概述,为了满足客户的需要,以最低的成本,通过运输、保管、配送等方式,实现原材料、半成品、成品及相关信息由商品的产地到商品的消费地所进行的计划、实施和管理的全过程。,定义,,供应商,受入货店,,,1车间,2车间,成品库,客户,,,,,内物流,,,,外物流,企业物流,物流概述,分类,用户服务,需求预测,定单处理,情报信息,采购,运输,存货控制,仓库管理,工厂与仓库的布局与选址,搬运装卸,包装,配送,物流概述,物流活动,1908,汽车生产在固定的地点进行操作,工人围绕汽车的生产而移动,亨利福特发明了移动式汽车装配流水线,充分体现了精益中“流”的理念-各流程环节流转顺畅,没有停顿和等待的现象。,精益物流,“流动”的源头,TOYOTA,丰田佐吉发明了带有自动停止功能的织布机,阐述了“不做设备看守人”、变“动”为“働”的价值理论。,1902,1937,丰田喜一郎发明了“准时化”生产体制,体现了精益生产中的连续流理念,强调流程中的各环节均衡效率,TPS演绎了精益“流”的思想,精益物流,精益物流,精益物流是起源于日本丰田汽车公司的一种物流管理思想,其核心是追求消灭包括库存在内的一切浪费,并围绕此目标发展的一系列具体方法。它是从精益生产的理念中蜕变而来的,是精益思想在物流管理中的应用。,1、传统物流。,零部件堆放地,完成品堆放地,不良品堆放地,按自身进度进行生产,按前工序的进度补充零件,C部品,C部件,B部件,A部件,A部件,B部件,C部件,后工序(主生产线),前工序(零件加工线),使用禁止,(要検査),物流MOVING,2、有精益思想的“流”。,,,,,后工序(主生产线),前工序(零件加工线),后工序(主生产线),C部品,B部品,A部品,A,B,C,必要条件・高速度切换・多能工化,必要条件小数量搬运,必要条件平准化生产,供应商,必要条件・引取看板・准时化,,物流MOVING,物流MOVING,精益物流的最高体现准时化。,小批量、多频次配送,生产制程应该像河水一样流淌,准时化的终极状态,物流MOVING,精益物流的特点,,材料,生产,发货,销售,客户,,,,,物,物,物,物,费用发生在先费用回收在后,,精益物流,制造业,提高物流水平缩短过程周期时间,生产的过程周期时间,,信息的停留时间,信息的处理时间,加工时间,等待时间,搬运时间,,,,,对于生产过程而言的过程周期时间,消除等待时间缩短生产时间缩短搬运时间,产品流程复杂搬运方法不合理生产方式不合理,,,JUSTINTIME,只在需要的时候生产、搬运所需数量的产品,缩短过程周期时间,精益物流的设计与改善,,工厂的布局,产品的宏观流程,产品的微观流程,,搬运与生产的关系,搬运方法,搬运作业,,生产的形态,看板生产,产品流程,工厂的布局,传统的工厂布局,精益的工厂布局,,产品流程,,,宏观流程,产品流程,工序中存在合流分流,一个流生产,,微观流程,导致过量生产,后道工序的售出情况无法频繁地反馈给前道工序,,如果只考虑运输费用,大量运输势必减少运输频率,,由于不清楚什么时候可以被送走,所以前后工序都需要有仓库,我们经常遇到的物流“误区”,,精益物流的作业,生产组织模式与物流体系的关系,1、“推动式”生产组织模式。,制定生产计划,预测过高、管理失误、不良的修理、设备故障、出勤变化等原因,前工位发生问题,后工位缺件,1、停线更改计划,2、忽视现状,向各工位发布生产计划,后工位生产无效件,因缺件,导致不必要的在库,,,生产率、效率低下,3、各生产线无法区别正常与异常,对异常处理不及时,4、现实中人多、生产过剩,无法进行改善,我这里不正常了不要来了,来也干不出来啊,今天的工作挺顺利的啊可以按计划完成任务。,例,2、“拉动式”生产组织模式。,最后工位(总装工位),生产计划,向前工位索取必要的部件,原材料,看板,向后工序只在需要的时候,领取所需数量的物品,具备了准时化生产的条件。,准时化生产,,装配物流配送示意图,稳定的日装配顺序计划。(不可变更)准确的BOM清单。(根据设变及时的变更)日物料配送计划。物料配送清单。(配送的零件名称,配送量,工位位置,存放位置)物料配送标准作业物流搬运山积图物流搬运路线图物流信息传递,物流配送的关键点,1、物流作业的具体分类。,设定合适的容量。(价值,重量,体积)制定工位器具的规格料盒(通常零件)工装车(结合品质、形状特性)制作制定包装式样(确定质量、安全和作业方便性。)采取对策,防止在运输途中发生产品质量受损和物件损伤;采取对策,防止在运输途中和保管过程中,发生包装毁损和工位器具变形等现象;确保操作工位器具的安全性;装卸的可操作性;折叠式、伸缩式工位器具的可操作性。,2、包装样式。,在从收货到供料的过程中,合理地管理实物,防止出现零部件滞留或长期库存、死藏的现象。验收确认收到的零部件的数量、包装式样、实物的质量,并迅速对未交货和交货异常采取措施;实物管理随时了解库存位置和数量;能够先入先出;工位器具管理循环确认,3、货物保管。,,牵引车配送方式,4、装载率。,精益物流的体系构筑,精益物流体系构成要素工厂篇,精益物流体系构成要素车间篇,传统设备布局方式的弊病集群式布局,拉动式生产物流体系要素之一生产线布局,布局改善例流水线式布局,在T∙T时间不同的生产线间设置存储区域超市货店,拉动式生产物流体系要素之二物料存储,A、在制品的存储区域只设定在生产工序节拍(TT)不等的工序间。B、杜绝重复搬运,存储区域一般设置在自身工序现场。C、为实现工序间存储量的有效控制,实现“先入先出”的物流方式,配置相应的物流道具,杜绝过量生产。,货店的特性存放的产品都是合格品。保证先入先出。,定义在生产线的联结处、分流、合流的地方需要设置放置产品的地方或器具,称为货店。,货店临时存放向后工序提供的物品的场所,所以具有品号、品名、最大量(MAX)、最小量(MIN)等信息。,生产线,,搬运,后工序,,货店,结论减少货店数量(库存),需要减少搬运和生产批量,生产线间在制品存储量的设定,拉动式生产物流体系要素之二物料存储,举例说明设某种零件的每日耗用量A为定数,,工件的单位加工批量设定原则精益生产的指导理念是追求通过改善换产作业缩短换产时间,在换产费用不变的条件下增加换产次数,降低生产批量。Q每日零件生产量÷(每日换产次数),注零件的加工批量的大小取决于设备的换产时间。,在制品的“后补充式”生产组织平准化均衡生产,拉动式生产物流体系要素之二物料存储,在制品的“后补充式”生产组织平准化均衡生产,拉动式生产物流体系要素之二物料存储,物料供货存储单位的标准化,拉动式生产物流体系要素之三物料供应,容器标准化管理的内容尺寸收容标准化小型化现场整理、整顿的体现精益物流配送多频次/少批量的需要物流人员形成标准作业的条件保障杜绝过量生产、过度周转搬运的前提条件容器当成传递信息的工具、看板需求,建立“准时化”物料供货规则,杜绝物料中断损失,拉动式生产物流体系要素之三物料供应,物料供货区域设置存储器具,规范存储量规则,杜绝过度搬运;多频次/小批量搬运便于换产,杜绝重复搬运作业;便于建立物流搬运规则,杜绝供货异常现象;确保物流人员形成标准作业,提高物流工作效率;形成物流搬运作业标准化,节省管理人员;物流容器当成传递信息的工具,降低管理成本。,五、物流搬运,1、搬运原则。,物和信息一起搬运,小规模搬运,实空搬运,搬运的原则,拉动式生产物流体系要素之四物流搬运,2、搬运形式。,定时不定量,定量不定时,搬运的形式,(2)物流搬运的单位与形式搬运单位包括工序间搬运单位、零件购入单位、发货单位。注为了消灭零头、排除倒装的浪费及简化生产的规则,考虑使生产单位和搬运单位的一致。搬运形式(A)定量不定时搬运~在后工序,当物料被用掉一定数量后,开始到前工序领取相同数量的材料补充进来的搬运形式。开始搬运的信号是材料消耗达到“规定消耗量”的时候,搬运的数量是已消耗的数量。每次搬运作业的数量是一定的,但时间间隔会发生偏差。(B)定时不定量搬运~在后工序,当生产进行到一定时间时,开始到前工序领取消耗掉的物料补充进来的搬运形式。开始搬运的信号是规定的时间,搬运的数量是在规定的时间内消耗掉的数量。每次搬运作业的时间是一定的,但数量会发生偏差。注定量搬运经常运用于工厂内生产线之间的搬运;定时搬运经常运用于工厂之间的搬运。,搬运形式(A)定量不定时搬运在后工序,当物料被用掉一定数量后,开始到前工序领取相同数量的材料补充进来的搬运形式。开始搬运的信号是材料消耗达到“规定消耗量”的时候,搬运的数量是已消耗的数量。每次搬运作业的数量是一定的,但时间间隔会发生偏差。(B)定时不定量搬运在后工序,当生产进行到一定时间时,开始到前工序领取消耗掉的物料补充进来的搬运形式。开始搬运的信号是规定的时间,搬运的数量是在规定的时间内消耗掉的数量。每次搬运作业的时间是一定的,但数量会发生偏差。注定量搬运经常运用于工厂内生产线之间的搬运;定时搬运经常运用于工厂之间的搬运。,混载搬运换乘搬运中转搬运,多回领取巡回式搬运吊桶式搬运呼叫搬运2张方式搬运,五、物流搬运,3、搬运方式。,例、“水蜘蛛”式的物流搬运方式。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1次/天,1次/天,3次/天,1次/天,大批量搬运,混载搬运,,本公司,混载搬运,需交货工厂,本公司工厂,,,,,,,,正在搬运,正在卸货,正在装货,3车1人换乘搬运,换乘搬运,需交货工厂,工厂,工厂,工厂,中转工厂,,,,,多回搬运,混载搬运,中转搬运,前工序,后工序,,,,每间隔5~15分钟从前工序领取完成品,通过领取作业明确前工序生产线的进度。通过定期领取完成品,使生产线发生节拍。需要平准化箱。,多回领取,前工序1,装配工序,前工序2,前工序3,,,,,后工序领取定量不定时配套搬运顺序领取,后工序按照指定的顺序在多个前工序间巡回,根据后工序的生产顺序,领取所需种类的规定数量的零部件并运到后工序。,巡回式搬运,前工序后补充生产,(热处理)L/T长的工序硬塞式生产,后工序后补充生产,后工序领取零部件时,将与要领取的零部件的量相等的材料同时供给前工序的搬运方法。一般用在周期长的中间工序。,吊桶式搬运,,生产线1,生产线2,生产线3,搬运信息管理板,,,请求信息,,,,,,实空搬运定量不定时信息的先入先出,将装配线的请求搬运信息公布在集中管理板上,搬运人员根据这些信息向所呼叫生产线供给所需零件后,回到管理板前等待下一个搬运信息的方法。,呼叫搬运,,,,生产线,,生产计划,,库房,,,将实箱与看板按指示的地址投入到生产线旁货店,将空箱与看板从生产旁货店回收,定时巡回式搬运,,货店,按看板从货店取出部品,,,,,,,,,,后补充的方式来领取材料、零部件的方法。在使用零件的工序准备两箱零件。当第一箱用完,看板随空箱出来的时候,开始从前工序领取同种、同数量的零件,补充进去。,两张式搬运,看板的发展,1、看板的历史。,拉动式生产物流体系要素之五物流信息传递,看板的发展,2、看板的启示。,使用看板的前提条件,制造周期足够短后工序向前工序领取材料实行平准化生产确保品质,生产稳定严格遵守生产规则,客户,销售,供应商,看板,看板,看板,看板,看板,看板,必要的数量能够销售出去的数量。,必要的时候接到生产指示看板的时候。,必要的产品只生产销售出去的产品。,后补充生产的形态,后工序,前工序,“看板”生产制,1、建立“看板”生产制。,通过只向后工序提出生产计划;后工序按照必需的数量,在必需的时间到前工序去领取所必需的零部件也叫做“后领取”;前工序为了补充被取走的零部件,只生产被取走的那部分也叫做“后补充生产”。,“看板”生产制,2、看板的信息传递模式。,生产工程后补充生产,后工序,,,,,,,,,,,生产指示,①带着看板去取件,,②把生产看板换为领取看板,,③搬运,④放置,,,,①摘下生产看板,②成为投料生产的指示,③物与信息一起流,看板的使用方法,,,,,用于工序内指示生产的看板。即按照被领取走的顺序、后补充生产被领取走的数量、种类时使用的看板,,,,在批量生产的工序,即在一条生产线上加工多种不同的产品,准备和换夹具、换模具需要一定的时间的生产线指示生产用的看板,,,,工厂内,后工序从前工序领取需要的零部件(搬运)时使用的看板,,,,这是从外协厂家购入零件时使用的看板,,,生产看板,领取看板,不良品不向后工序流动后工序从前工序只领取所要的数量前工序按照被领取走的顺序,只生产被领取走的没有看板的时候,不生产,不搬运看板一定要附在实物上看板上填写的数量应和实物一致看板的发行张数应定期检查,看板的使用规则,它是去前工序领取(搬运)材料的信息在被领取走材料的工序,它是进行后补充生产的信息,它是控制生产、搬运过剩的工具反应生产线进度快慢的工具,它是暴露问题的工具,看板的作用,“领取看板”,有效的控制生产过剩;及时快速应对市场的需求;快速有效进行生产需求信息的传递;实现物料供应的及时顺畅;达到对物料的有效控制;降低物料搬运费用;提高物流人员的工作效率。,“看板”生产制的优越性,谢谢,
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    • 简介:,IBD的营养管理,,夏朋滨,,临床营养科,东南大学附属中大医院,1,,,,,,,,,,,,,,,01,02,03,04,IBD相关简介与预防,IBD围手术期营养,IBD活动期营养管理,IBD缓解期营养管理,目录,CONTENTS,IBD营养管理,2,IBD相关简介,IBD主要包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病CD发病率(2012)其中15~20诊断于儿童期CD的营养问题比UC更严重,,UC06~505/10万人CD06~322/10万人,哎呀,3,病变部位对营养素吸收的影响,4,营养素缺乏的发生率,5,营养不良的原因及机制,6,IBD营养不良的后果,抗感染能力下降,易复发手术切口,吻合口愈合不良,并发症增加延长住院时间,生活质量下降,除上述不良后果外,最重要的是生长发育迟缓或停滞,7,CD对儿童青少年发育的影响,CD导致儿童青少年生长发育迟缓或失败46的病人在出现症状前体重减轻42在症状之后发生身高停滞。25的儿童病人,最终不能达到正常成年人的身高。,8,营养病因学及预防IBD的潜力,,9,膳食脂肪对发病率的影响,大量摄入亚油酸N6,患UC的风险增加。大量摄入DHAN3,CD风险降低。高N6/N3比例的饮食易诱发CDOR3,IBD预防潜力,10,,TJONNELANDA,OVERVADK,BERGMANNMM,NAGELG,LINSEISENJ,HALLMANSG,ETALLINOLEICACID,ADIETARYN6POLYUNSATURATEDFATTYACID,ANDTHEAETIOLOGYOFULCERATIVECOLITISANESTEDCASECONTROLSTUDYWITHINAEUROPEANPROSPECTIVECOHORTSTUDYGUT2009581606E11,N6多不饱和脂肪酸成为UC有害因素,11,CD发病率与总脂肪摄入量及所含DHA/EPA无相关性,,DHA的摄入量成为明显的保护因素,不同脂肪酸的构成对CD发病的影响,INTERACTIONSBETWEENTHEDIETARYPOLYUNSATURATEDFATTYACIDRATIOANDGENETICFACTORSDETERMINESUSCEPTIBILITYTOPEDIATRICCROHNSDISEASEGASTROENTEROLOGY2014146929E31,12,N6/N3比值与遗传易感性,白三烯B4抑制剂编码,PUFA代谢酶,,儿童高N6/N3比值的饮食易诱发CD,INTERACTIONSBETWEENTHEDIETARYPOLYUNSATURATEDFATTYACIDRATIOANDGENETICFACTORSDETERMINESUSCEPTIBILITYTOPEDIATRICCROHNSDISEASEGASTROENTEROLOGY2014146929E31,13,N6多不饱和脂肪排序,合理选择油脂,14,IBD预防潜力,维生素D对发病率的影响,补充维生素D与UC之间存在显著的负相关,每日摄入<150IU/D与>600IU/D相比,ANANTHAKRISHNANAN,KHALILIH,HIGUCHILM,BAOY,KORZENIKJR,GIOVANNUCCIEL,ETALHIGHERPREDICTEDVITAMINDSTATUSISASSOCIATEDWITHREDUCEDRISKOFCROHNSDISEASEGASTROENTEROLOGY2012142482E9,补充VD与降低CD的风险相关性不强。,15,纤维、水果和蔬菜对IBD发病的影响,IBD预防潜力,大量摄入膳食纤维与CD风险降低密切相关,与UC发病风险无关。降低CD风险与膳食纤维来源(水果)和摄入量>228G/D相关。,与UC相关性差,与CD密切相关,,16,IBD预防潜力,锌的摄入对发病率的影响,锌摄入量与CD的风险呈负相关。与UC相关性不强。这种相关性与长期从膳食中摄取更强烈,,推荐从膳食中获取16MG/D的锌。有助于降低CD的发病风险,ANANTHAKRISHNANAN,KHALILIH,SONGM,HIGUCHILM,RICHTERJM,CHANATZINCINTAKEANDRISKOFCROHNSDISEASEANDULCERATIVECOLITISAPROSPECTIVECOHORTSTUDYINTJEPIDEMIOL2015441995E2005,17,锌摄入与IBD风险,,CD的保护因素,UC的有害因素,,18,BREASTFEEDINGANDRISKOFINFLAMMATORYBOWELDISEASEASYSTEMATICREVIEWWITHMETAANALYSISAMJCLINNUTR2004801342E52,SYSTEMATICREVIEWWITHMETAANALYSISBREASTFEEDINGANDTHERISKOFCROHN’SDISEASEANDULCERATIVECOLITIS。ALIMENTPHARMACOLTHER201746780–789,母乳喂养可以减少IBD的发生2017年发表的一篇META分析结果表明,母乳喂养612个月可以降低IBD的发病风险。,IBD预防潜力,CD,UC,19,IBD营养管理,,20,IBD患者能量需求的变化,IBD营养管理,急性期的应激反应导致代谢增加。增加的能量由于活动减少而抵消。但是,由于摄入减少,吸收下降,从而造成营养不良。,通常情况下IBD能量需求与健康人群接近,建议参照正常群体,能量需求常规公式疾病状态,间接法测定REE适用于一些较复杂的患者,21,瘦体组织减少,,蛋白质需要量,IBD营养管理,蛋白质缺乏,,长期饮食摄入不足,活动期或治疗蛋白转动加快,肠道丢失增加,激素治疗分解增加,HANNONTS,DIMEGLIOLA,PFEFFERKORNMD,DENNESCACUTEEFFECTSOFENTERALNUTRITIONONPROTEINTURNOVERINADOLESCENTSWITHCROHNDISEASEPEDRES200761356E60ROYALLD,GREENBERGGR,ALLARDJP,BAKERJP,JEEJEEBHOYKNTOTALENTERALNUTRITIONSUPPORTIMPROVESBODYCOMPOSITIONOFPATIENTSWITHACTIVECROHNSDISEASEJPARENTERENTERNUTR19951995E9,22,微量元素的监测,IBD营养管理,微量元素缺乏,,长期摄入不足,偏食,活动期厌食,摄入减少,腹泻、肠道丢失增加,23,IBD营养管理,缺铁性贫血的防治,IBD贫血类型,,缺铁性贫血(IDA),慢性病性贫血(ACD),混合型贫血,贫血诊断标准,,非活动期血清铁蛋白<30ΜG/L,,血清铁蛋白>100ΜG/L且转铁蛋白饱和度<20,血清铁蛋白水平在30100ΜG/L时,铁缺乏和ACD可能同时存在,WHO,LOPEZA,CACOUBP,MACDOUGALLIC,PEYRINBIROULETLIRONDEFICIENCYANAEMIALANCET2015387907E16DIGNASSAU,GASCHEC,BETTENWORTHD,BIRGEGÅRDG,DANESES,GISBERTJP,ETAL,EUROPEANCROHNSANDCOLITISORGANISATIONECCOEUROPEANCONSENSUSONTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFIRONDEFICIENCYANDANAEMIAININFLAMMATORYBOWELDISEASESJCROHNSCOLITIS20159211E22,24,IBD营养管理,缺铁性贫血的防治,所有缺铁性贫血的IBD都需要补铁,总铁需要量估计,补铁方式,静脉补铁起效更快,效果更好成功纠正贫血后,第二轮治疗应该在血清铁蛋白降到100ΜG/L或者根据性别不同HB<12或13G/DL时立即开始。,INTRAVENOUSVERSUSORALIRONFORTHETREATMENTOFANAEMIAININFLAMMATORYBOWELDISEASEASYSTEMATICREVIEWANDMETAANALYSISOFRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALSMEDBALTIM201695E2308ARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALONFERRICCARBOXYMALTOSEFORIRONDEFICIENCYANEMIAININFLAMMATORYBOWELDISEASEGASTROENTEROLOGY2011141846E53,25,IBD活动期营养治疗,,26,IBD活动期营养治疗,营养风险筛查,75的CD住院患者存在营养不良33的患者BMI<20KG/M2建议所有IBD患者入院时常规进行营养风险筛查和评估营养师应当成为IBD多学科协作诊疗(MDT)中的成员,采用NRS2002营养风险筛查,27,IBD活动期营养治疗,营养不良的诊断,28,IBD活动期营养治疗,营养支持方式,营养支持方式,,肠内营养,肠外营养,POLYMERICDIETALONEVERSUSCORTICOSTEROIDSINTHETREATMENTOFACTIVEPEDIATRICCROHNSDISEASEARANDOMIZEDCONTROLLEDOPENLABELTRIALCLINGASTROENTEROLHEPATOL200646744E53,,可以诱导缓解,促进肠道黏膜愈合。(需68周)是活动期儿童、青少年CD一线治疗方案对于成人CD急性加重期,不推荐作为一线治疗。不推荐用于UC的诱导缓解,,,成人CD急性加重期的诱导缓解EN不能满足目标能量的60或不可行,29,黏膜愈合聚合物配方EN组7495CI5189皮质类激素组3395CI1657,P005,EN诱导缓解作用,2006年发表在临床胃肠与肝脏杂志的文章。37例儿童CD患者,采用聚合物配方与皮质类固醇激素随机对照的研究,POLYMERICDIETALONEVERSUSCORTICOSTEROIDSINTHETREATMENTOFACTIVEPEDIATRICCROHNSDISEASEARANDOMIZEDCONTROLLEDOPENLABELTRIALCLINGASTROENTEROLHEPATOL200646744E53,克罗恩活动指数,不良反应,白蛋白,C反应蛋白,血沉,30,EN诱导缓解作用,2010年欧洲胃肠病学和肝病学杂志的一篇系统评价结果TAKAYUKIYAMAMOTO,MAKINAKAHIGASHI,SATORUUMEGAEANDKOICHIMATSUMOTOENTERALNUTRITIONFORTHEMAINTENANCEOFREMISSIONINCROHN’SDISEASEASYSTEMATICREVIEWEUROPEANJOURNALOFGASTROENTEROLOGY48790E5,任建安等2014年发表在临床胃肠病杂志的一篇前瞻性观察研究,39,活动期IBD使用益生菌治疗,2016ESPEN炎症性肠病营养指南指出,益生菌治疗,,活动期UC,活动期CD,尼氏大肠杆菌1917益生菌混合物,,对中重度UC缓解有效,由8种450亿单位短双歧杆菌,长双歧杆菌,婴儿双歧杆菌,嗜酸乳杆菌,干酪乳杆菌,德氏乳杆菌,植物乳杆菌和唾液链球菌,,不推荐使用,,对活动期CD缓解无效,40,活动期IBD使用益生菌治疗,针对儿童UC患者的临床实验表明,直肠灌肠剂中含有罗伊氏乳杆菌对症状较轻的远端结肠炎有一定疗效,OLIVAS,DINARDOG,FERRARIF,MALLARDOS,ROSSIP,PATRIZIG,ETALRANDOMISEDCLINICALTRIALTHEEFFECTIVENESSOFLACTOBACILLUSREUTERIATCC55730RECTALENEMAINCHILDRENWITHACTIVEDISTALULCERATIVECOLITISALIMENTPHARMACOLTHER201235327E34,罗伊氏乳杆菌与安慰剂对照大肠粘膜细胞因子水平变化,促炎因子降低,抑炎因子升高,,BOUSVAROSA,GUANDALINIS,BALDASSANORN,BOTELHOC,EVANSJ,FERRYGD,ETALARANDOMIZED,DOUBLEBLINDTRIALOFLACTOBACILLUSGGVERSUSPLACEBOINADDITIONTOSTANDARDMAINTENANCETHERAPYFORCHILDRENWITHCROHNSDISEASEINFLAMMBOWELDIS200511833E9,2005发表的一篇乳菌杆菌与安慰剂治疗CD的随机双盲对照研究显示两者效果无差异,对CD无效,,,41,CD存在再喂养综合征风险的营养,识别高危人群长期摄入不足,严重营养不良,经验性预防,,能量逐步增加,补充维生素B1,10→15→20KCAL/KG/D,100→200MG/D,血磷<03MMOL/L,静脉补磷02505MG/KG26H内滴完,常规监测电解质,42,IBD围手术期营养管理,,43,IBD围手术期营养管理,术前营养支持该如何实施,对于大多数择期手术患者,不必术前禁食,而是采取快速康复程序(ERAS)。对于急诊手术患者,如果患者手术时已存在营养不良或者术后7天内不能经口饮食,应立刻启动人工营养(EN、PN)。当患者经口饮食摄入不能达到推荐摄入量的6075超过10天也有营养支持指征。EN,44,IBD围手术期营养管理,围手术期营养支持策略是什么,患者不能从正常食物中获取足够的能量和/或蛋白质满足机体需求时,,鼓励患者口服营养补充(ONS),,通过ONS和正常饮食仍不能摄取充足的能量和/或蛋白质时,,推荐使用EN,,已被确诊为营养不良,IBD手术尽可能推迟714天,予以营养支持。,45,肠内营养禁忌证①肠梗阻②严重休克③肠道缺血④高流量瘘⑤肠道严重出血。,IBD围手术期营养管理,,围手术期什么情况下需要使用PN,EN进行营养支持不能满足其能量需求的60时,PN作为补充,推荐使用ENPN,,EN不能实施的情况下(严重的呕吐或腹泻)或者存在禁忌证时,,使用PN,46,IBD围手术期营养管理,CD患者围手术期的营养支持,CD手术患者应尽早24小时内进行肠内营养支持,以减少术后并发症。EN/PNCD患者存在持续的胃肠道功能衰竭(例如小肠切除导致短肠)应当使用TPN,LEWISSJ,ANDERSENHK,THOMASSEARLYENTERALNUTRITIONWITHIN24HOFINTESTINALSURGERYVERSUSLATERCOMMENCEMENTOFFEEDINGASYSTEMATICREVIEWANDMETAANALYSISJGASTROINTESTSURG200913569E75,时机和方式,47,IBD围手术期营养管理,术后如何营养支持,大多数IBD患者术后早期就可以开始常规饮食或EN。直肠切除术或结肠切除术,术后早期需给予水和电解质PN以确保血流动力学稳定。,OSLANDE,YUNUSRM,KHANS,MEMONMAEARLYVERSUSTRADITIONALPOSTOPERATIVEFEEDINGINPATIENTSUNDERGOINGRESECTIONALGASTROINTESTINALSURGERYAMETAANALYSISJPARENTERENTERNUTR201135473E87,48,IBD缓解期营养管理,,49,营养师应当成为IBD多学科协作诊疗(MDT)中的成员。建议缓解期IBD患者常规进行营养咨询帮助病人制定个性化的排除饮食(食物不耐受)如对乳糖、乳制品、香料、香草、油炸食物、产气食物。CD近端病变患者获得性乳糖酶缺乏症,需采取限制乳糖的饮食。,IBD缓解期营养管理,营养师的作用,50,正常均衡饮食,,,,排除性饮食表,有研究显示,EEN对缓解儿童及成人CD都有效,但对UC效果并不肯定。,IBD缓解期营养管理,IBD病人对乳糖、乳制品、香料、香草、油炸食物、产气食物和纤维丰富的食物常耐受性差,容易诱发症状。,EEN是一种极端的排除性饮食,提倡在EEN的基础上逐步引入普通食物,制定个性化的饮食耐受表。,51,IBD缓解期的营养管理,含N3脂肪酸的鱼油能够维持IBD缓解吗,鱼油,,缓解期UC,缓解期CD,现有研究结果对UC和CD作用都不一致。不推荐IBD患者补充N3脂肪酸来维持缓解。,52,IBD缓解期的营养管理,特殊膳食纤维益生元可以预防IBD复发吗,益生元,,缓解期UC,缓解期CD,有助于持续缓解,,无明显作用,,,短链脂肪酸的功能结肠上皮细胞能量来源的6070。刺激大肠粘膜的生长抑制沙门氏菌等病原菌的生长。抑制大肠炎症因子的释放,53,,IBD缓解期的营养管理,益生菌可以预防IBD复发吗,益生菌的功能维持肠道菌群平衡,抑制致病菌的过度生长。免疫调节,增强免疫功能,促进特异性和非特异性IGA的产生。维持肠道粘膜的生物屏障功能。抑制内毒素的产生。合成多种B族维生素,B1、B2、B12等。,人体细菌分布,54,IBD缓解期的营养管理,益生菌可以预防IBD复发吗,益生菌,,缓解期UC,缓解期CD,有助于持续缓解,,对预防复发无效,,55,IBD缓解期的营养管理,人工营养(ONS、EN、PN)对防止IBD复发有效吗,人工营养,,ONS,PN,基于目前研究异质性(儿童VS成年,水解配方VS聚合物配方,补充性营养支持VS全营养支持,持续时间等)人工营养不推荐作为维持缓解的一线疗法,,EN,作为辅助治疗轻症患者和复发风险较低的患者使用PEN,推荐聚合物配方,有牛奶蛋白过敏的,推荐水解配方。,56,ONS/EN可以作为营养不良IBD患者缓解期的补充。,IBD缓解期的营养管理,57,IBD缓解期的营养管理,IBD患者何时需要维生素B12治疗,维生素B12缺乏,,UC,CD,无肠切除,不易发生,,回肠末端切除>30CM,不论回盲瓣是否存在,都会发生。,,有肠切除,有回肠病变和/或切除和/或临床缺乏症状的CD患者每年都应该监测,,58,IBD缓解期的营养管理,IBD患者何时需要维生素B12治疗,维生素B12缺乏,,治疗,预防,一周内隔天进行肌肉注射1000ΜG随之每月注射一次。,,回肠末端切除>20CM,每月注射一次1000ΜG。,有肠切除,有临床症状,,59,IBD缓解期的营养管理,IBD患者何时需要叶酸治疗,口服叶酸5MG,每周一次,或者1MG/D,一周5天,甲氨蝶呤,柳氮磺胺吡啶,硫唑嘌呤,减弱二氢叶酸向四氢叶酸的转化,抑制了叶酸吸收,抑制骨髓活动导致巨幼红细胞,60,IBD缓解期的营养管理,IBD患者进行身体活动的适应证,鼓励所有IBD患者进行耐力训练肌肉量减少和/或肌肉功能减退的IBD患者,推荐保证充足的蛋白摄入,同时进行阻力训练(负重练习),61,IBD营养管理,62,
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    • 简介:,,关注食品安全,食品安全幼儿段,共享健康生活,,,,LOGO,养成爱卫生的爱习惯,注意这些危险食物,合理安排一日三餐,健康饮食儿歌,目录,,食品卫生安全很重要,让我们一起来学习吧,前言,小朋友,要养成良好的卫生、饮食习惯哦,勤洗手,特别是饭前便后,勤剪指甲,喝生水后,不能大量喝饮料,不喝生水少喝饮料,生吃瓜果要洗干净,双手握着瓜果来回轻轻地搓,这样表面的脏东西很快就能搓干净,再用水冲干净,就可以放心吃了。,,不购买三无食品,在购买零食时要认真查看,不吃“三无”零食,,不吃腐烂变质的食物,腐烂变质的食物会有毒素,吃饭时,不嬉戏打闹。,好孩子不要学哦,隔夜的饭菜受到污染后细菌会大量繁殖,引发胃肠炎,甚至导致食物中毒。,尽量少吃或不吃剩饭剩菜,小朋友,你们都做到了么,小朋友,要小心这些食物哦,果冻,麻花,这些食物容易堵塞气管,在食用时,一定要小心哦,鱿鱼丝,花生酱,,小巧水果,坚果类,多纤维蔬菜,长面,大块肉,多刺的鱼,,你知道吗,饮食时如果食用方法不当,或在食用过程中嬉戏打闹,食物很容易进入气管,严重时会造成窒息,危及小朋友的生命,注意,海姆立克法(适用对象2岁以上)1、在孩子背后,双手放于孩子肚脐和胸骨间,一手握拳,另一手包住拳头。2、双臂用力收紧,瞬间按压孩子胸部。3、持续几次挤按,直到气管阻塞解除。,爸爸妈妈学一学小朋友被食物噎住了怎么办,在等待救援的同时,要依据患儿的清醒程度进行家庭急救。,第一时间拨打了120,合理安排一日三餐哦,你的一日三餐主要吃些什么,人们常说“早吃好,午吃饱,晚吃少”这一养生经验是有道理的。早餐不但要注意数量,而且还要讲究质量。午餐应适当多吃一些,而且质量要高。晚餐要吃得少,以清淡、容易消化为原则,至少要在就寝两个小时进餐。,一日三餐最佳时间,早餐特别要重视,俗话说“中午饱,一天饱”,说明午餐是一日中主要的一餐。,晚餐比较接近睡眠时间,不宜吃得太饱。晚餐应选择含纤维和碳水化合物多的食物。,晚餐吃少,食物多样,谷物为主,粗细搭配。多吃蔬菜、水果和薯类。每天吃适量的奶类及豆制品。常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉。,健康的一日三餐,勤吃蔬菜身体棒,勤吃瓜果皮肤好,,夏季消暑食品,小知识,,小朋友,夏季天气炎热,人体的水分和盐分都流失严重,如果不及时补充水分,容易出现脱水,中暑的现象。,小知识,,小朋友,在炎热的暑假,你们会选择什么食品来降温呢,小知识,冰激凌,汽水,棒棒冰,棒冰,,夏天应多吃黄瓜、番茄、西瓜、豆类,也可饮用一些水果汁。注意不可过食冷饮和饮料,小知识,,炎热的夏天,喝上一碗绿豆汤,好喝又解暑哦,小知识,,健康饮食儿歌,小儿歌,小朋友,拍拍手,我们来把健康找。健康健康在哪里,就在我们嘴巴里。水果蔬菜奶蛋肉,营养全面不能少。荤素搭配要均衡,挑食偏食损健康。样样食物都爱吃,个子高高身体棒。,小朋友们,下次在吃食物时要记得运用今天学的知识哦,,,谢谢观看,食品安全幼儿段,,,LOGO,
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    • 简介:物流配送管理与作业,●配送概述●配送中心,一、配送,(一)配送的概念与含义概念在经济合理的区域范围内,根据用户要求,在配送中心或其他物流结点对物品进行拣选、加工、包装、分割、组配等作业,以合理的方式,按时送达指定地点的物流活动。含义以顾客为中心(7R配送是小物流配送往往是小范围的物流活动配送是高水平的送货有组织、有计划的送货,(二)配送和运输的联系与区别,运输与配送的联系1运输和配送都是线路活动运输活动必须通过运输工具在运输路线上移动才能实现物品的位置移动,它是一种线路活动。2运输与配送的互补关系一般来说,在运输和配送同时存在的物流系统中,运输处在配送的前面,先通过运输实现物品长距离的位置转移,然后交由配送来完成短距离的输送。,运输与配送的区别,内容运输配送运输性质干线运输支线运输、末端运输货物性质少品种、大批量多品种、小批量运输工具大型货车、火车等小型货车管理重点效率优先服务优先附属功能装卸、捆包物流的多功能,案例某涂料黑龙江省分公司的配送流程重组,该公司主要对自己的销售点和大客户进行配送,配送方法为销售点和大客户有需求就立即组织装车送货,结果经常造成送货车辆空载率过高,同时往往出现所有车都派出去而其他用户需求满足不了的情况。所以销售经理一直要求增加送货车辆,由于资金原因一直没有购车。请问1、如果你是公司决策人,你会买车来解决送货效率低的问题吗为什么2、请提出解决办法。,要点,1、作业流程2、组织、计划3、信息沟通4、系统化,配送,依据用户要求(7R;以商物分离和化零为整为基本理念;以物流的多功能为基础;所进行的有组织、有计划的;低成本、快速度的;短距离、多品种、小批量的末端物流活动。,二、配送的分类,分类标志(依据)配送结点;配送商品的特征(品种和数量);配送时间和数量;经营形式;加工程度;专业化程度,,按加工程度分类加工配送;集疏配送按专业化程度分类综合配送;专业配送,按配送结点不同分类,配送中心配送仓库配送商店配送生产企业配送,按配送商品的特征(品种和数量)分类,单(少)品种、大批量配送多品种、小批量配送成套配套配送,按经营形式分类,销售配送供应配送销售供应一体化配送代存代供(代订)配送,按配送时间和数量分类,1、定时配送(规定的时间间隔)日配时间要求高、周转快准时配送2、定量配送(规定批量)3、定时定量配送4、定时定路线配送5、即时配送,三、配送的作用和意义,1、优化和完善了运输系统2、降低物流成本、提高物流效率具体表现在(1)提高了末端物流的经济效益(2)实现低库存或零库存3、更好地满足用户需求具体表现在(1)简化手续,方便用户(2)提高了供应保证程度,一、配送中心与物流中心,,配送中心(DISTRIBUTIONCENTER),配送中心是指作为从事配送业务的物流场所或组织,应符合下列要求(1主要为特定的用户服务;(2配送功能健全;(3完善的信息网络;(4辐射范围小;(5多品种.小批量;(6以配送为主,储存为辅。,物流中心(LOGISTICSCENTER),从事物流活动的场所或组织。应基本符合下列要求(1)主要面向社会服务;(2)物流功能健全;(3)完善的信息网络;(4)辐射范围大;(5)少品种、大批量;(6)存储、吞吐能力强(7)物流业务统一经营、管理。,二、配送中心和仓库的区别,内容仓库配送中心性质辅助部门盈利部门领导部门采购、生产、销售部门物流部门盈利方式储存周转功能物资保管功能齐全作业目的保证商品质量提高物流效率、降低成本空间占用保管空间保管一部分、其他一部分布局设计平面摆放、通路少按流程设计、货架立体摆放、严格场所管理信息信息不一致信息准确作业基本手工作业信息系统支持下的自动化和省力化,三、配送中心的分类,分类标志(依据)配送中心的设立者;配送范围;配送中心的功能;配送货物的属性;配送中心的自动化程度;,按配送范围分类,1.城市配送中心以城市范围为配送范围的配送中心,直接配送到最终用户,且采用汽车进行配送。往往和零售经营相结合,从事多品种、少批量、多用户的配送。2.区域配送中心以较强的辐射能力和库存准备,向相当广大的一个区域进行配送的配送中心。规模较大,用户和配送批量也较大,配送目的地既包括下一级的城市配送中心,也包括营业所、商店、批发商和企业用户;很少从事零星配送。,按功能分类,1.储存型配送中心2.流通型配送中心包括通过型或转运型配送中心,它是基本上没有长期储存的功能,典型方式为大量货物整批进入,按一定批量零出。3.加工型配送中心,四、配送中心的选址,1、地理区域的选择和具体地址的选择2、选址的主要因素分析经济环境+商圈+社会环境+自然条件+用地条件+道路交通条件+顾客(目标市场)分布+供应商的分布3、选址方法重心法数值法,五、配送中心管理的关键问题,1、基本作业流程的简化和标准化2、现代物流设备的选择与管理3、实用物流技术的选择与使用4、物流信息系统的构建和有效运行,配送中心的基本作业,,现代物流设备的选择,设备选择的原则(1)先进性不买落后设备;(2)经济性在符合条件下,购买价格便宜的;(3)合理性设备作业能力与物流需求相适应。依据系统性原则,要做到先进性与经济性、合理性相结合。,配送中心设备介绍,储存设备、搬运设备和输送设备,储存设备,,1、托盘货架,2、驶出式货架,3、重力式货架,4、后推式货架,搬运设备,,1、电动托板车,2、配重式叉车,,3、直达式叉车、倍伸直达式叉车,,4、滑板式叉车,输送设备,,1、重力式滚轮输送机对于表面较软的物品,如布袋之类,滚轮较滚筒式有较好的输送性。,2、重力式滚筒输送机A)简图B)硬底物品至少需三支滚筒C)少于三支滚筒输送将不平稳D)柔行物品则需四支以上滚筒,,3、动力链条式输送机,4、垂直升降输送机(叉车用),,,配送中心常用技术,1、自动识别系统(条形码、扫描仪、管理程序)2、自动分拣系统(由控制装置、分类装置、输送装置及分拣道口)3、GPS技术4、包装技术,现代配送中心的MIS,现代配送中心管理信息系统应涵盖配送中心的所有管理项目及各项目所具有的实际数据,并具备较强的数据分析与处理的能力。,配送中心的基本作业,,现代配送中心管理信息系统框架,,,XX机械公司物流配送网络的构建XX机械公司是一家以机械制造为主的企业,该企业长期以来一直以满足顾客需求为宗旨。为了保证供货,该公司在XX本土建立了500多个仓库。但是仓库管理成本一直居高不下,每年大约有2000万美元。所以该公司聘请一调查公司做了一项细致调查,结果为以目前情况,如果减少204个仓库,则会是总仓库管理成本下降200-300万美元,但是由于可能会造成供货紧张,销售收入会下降20%。请问1、如果你是企业总裁,你是否会依据调查公司的结果减少仓库为什么2、如果不这样做,你又如何决策,
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    • 简介:,营养基础培训班,蛋白质生命现象的代名词,,定义,1、蛋白质是世界上所有万物生灵的重要物质基础,蛋白质是构成各类细胞的原生质的主要物质,蛋白质的营养特性是独一无二的,是不可代替的。总是和生命现象同时存在。2、蛋白质的组成基本单位氨基酸氨基酸必需氨基酸(9种)必须从食物中获得非必需氨基酸(13种)可由体内制造蛋白质的质量就是以九种必需氨基酸的含量、比例、均衡来定,蛋白质的种类,,,,,,功能,1、机体的所有重要组成部分都需要蛋白质参与来建造新的细胞组织。受精卵胚胎新儿幼儿学龄前儿童青年中年老年(这一生命过程)需依靠蛋白质不断生长发育合成新组织。2、修补组织在整个生命期为维持身体组织的完整,需要蛋白质随时修补和更新损坏的细胞此种功用非其他营养素所能代替,,,,,,,,功能,调节生理技能维持细胞内外水平衡像喝水都会胖水肿维持身体酸碱平衡过酸体质细菌的温床构成身体酵素催化身体代谢反应构成荷尔蒙对器官活化作用构成抗体免疫系统的基础白血球(吞噬细菌)免疫球蛋白(中和毒素细菌)增加血小板有凝于血液,,,,,,,,,,,蛋白质缺乏的症状,1、皮肤、毛发皮肤90是蛋白质组成(缺乏)头发分叉,断裂,皮肤易老化生皱纹。2、指甲不足是会出现横纹,易断裂。3、脑部因蛋白质内含“儿茶酚胺”传速快,增加记忆,吃鱼会聪明,因鱼也含有儿茶酚胺,也就是高蛋白的成份。4、孕妇妊女辰毒血症血压,血糖会不稳定,高雄医学院病历报告,有四例因多次流产,医师建议食优质高蛋白,而顺利产下婴儿之实例,孕妇孕育一个胎儿,尤其不能缺蛋白质。,蛋白质缺乏的症状,5、感冒抵抗力差才会经常感冒,而蛋白质构成免疫系统的基础。6、胃肠是“精神烦恼病”有人说通常胃肠病是消化能力衰弱,经提炼过的高蛋白可减少吸收代谢的过程,较易消化,且有修补活化胃肠的功能。7、肝脏是负责解毒的器官,如因“病毒性肝硬变”(慢性)肝硬化,另一种是由大量喝酒引起的“酒精性肝硬变”(长期)肝硬化,除了戒酒外,要多摄取高蛋白质,高维他命的餐饮,因毒素及甲醇会大量破坏蛋白质及维生素。,蛋白质缺乏的症状,8、腹泻、发烧、烫伤蛋白质会大量流失,在肌肉储存的蛋白质最多,当不足时会从肌肉消耗,会瘦下来也就是这个原因,尤其烧,烫伤的细胞破坏死亡之聚增,一定需大量蛋白质提供细胞的组成。9、贫血制造血红细胞的成分是蛋白质(可制造血红素)、铁、叶酸、B6、B12、高蛋白(分解)氨基酸山肠壁绒毛吸收制造血液。10、持生殖力精氨基酸是其一的氨基酸,也就是男性精液和精头部分的主要成分,日本国力营养研究所江指正年博士,用老鼠作实验,发现蛋白质的摄取量与性机能有密切关系。,蛋白质缺乏的症状,12、发育中孩子亚洲地区,身高不断的正在,除了遗传外,最大主因是国民普遍已摄取足够的蛋白质。13、减肥蛋白质是减肥时不可或缺的营养素,人体即使把糖类,脂肪消耗光,也不至于产生健康影响,按理的高蛋白质里含有脂肪只有1以下,可帮助达到减肥的作用之一,当然要加上其他饮食的控制,及适当的运动。14、糖尿病糖尿病的人,医生对饮食(含淀粉、糖类)特别限制,唯一提供营养来源是蛋白质,因它的摄取不影响血糖的升高,所以是DM最佳选择。,安利纽崔莱优质的优点。,1、含有9种必需氨基酸,且比例接近母乳的比例。成分大豆蛋白、乳清蛋白、乳清、卵磷脂,且低胆固醇,低脂肪,无糖、不含防腐剂、人工香料,可以直接加入各种食物及饮料,不会改变它的味道。2、纽崔莱蛋白质粉的生物价(含量BV)达823、吸收率(TD)达96,蛋白质的有效率(PE)达254、蛋白质约95克,可提供8克蛋白质,155千焦的热量。一个人一天需要蛋白质质量体重公斤╳15克(男性、孕妇、乳妇、发育、青春期)体重公斤╳2克,需要人群,,司机及脑力工作者,司机注意力高度集中,动作机械,大脑极易疲劳、增加车祸发生的几率,蛋白质粉使司机精力旺盛,注意力集中,不易打瞌睡,听觉反应缩短,增强大脑的抵抗疲劳的能力,从而保证安全驾驶。,高温作业的人,盛夏酷暑时,都要食用蛋白质粉,因为夏季气候炎热,温度过高,人体为了维持体温,主要通过皮肤蒸发汗液来散热,夏天人体食欲减退,消化功能下降,从食物中增加热能减少,致体内蛋白质分解加速,大量的氮随汗液排出(汗液约有1/3为必需氨基酸,尿氮机烘氮的排出也增加,人体处于负氮平衡。这时人体在补充水分和电解质的同时更应充分供给营养价值高优质蛋白质。纽崔莱的高质量的蛋白质粉易被人体吸收利用,补充丰富的必须氨基酸的同时也补充了钾,防止中暑发生,高温作业的人要补充蛋白质粉也是这种原因。,接触有毒物质作业的人,有毒物质最易损害肝脏,导致肝脏肿大,肝细胞发生脂肪变性等改变,可造成肝细胞再生机能和解毒机能减退,人体对传染病的抵抗力下降等表现,那么,纽崔莱的蛋白质粉是保护肝脏,能促进肝细胞的恢复和新生,增强肝脏的解毒能力。,神经衰弱与忧郁症的人,在现代快节奏的年代里有些感到脑力和体力不足,食欲不振,容易年疲劳,工作效率低下,入睡困难,多梦易醒,多有烦恼,不安的表现,纽崔莱蛋白质粉可以补充大脑需要的必需氨基酸,为神经递质的合成提供优质原料,发挥天然镇定剂的作用。,肥胖的人,肥胖的人由于摄入的营养不均衡,进食所含热能长期过剩,以致过多的脂肪堆积在体内,使体重增加,但肌肉含量下降,形成肥胖,肥胖人的饮食应严格控制热能,保证蛋白质的摄入,其中优质的蛋白质要达30,达到各种营养的质量比例都平衡,纽崔莱的蛋白质粉就能满足肥胖人饮食的最佳蛋白的补充食品,在摄取足够的蛋白同时避免过多的热能,脂肪及胆固醇的摄取,减少体重增加,降低心血管疾病、糖尿病、肝胆疾病、骨关节病及痛风症的发生率。,糖尿病人,糖尿病是由于机体不能产生或不能适当地利用胰岛素所致高血糖为特征的代谢紊乱疾病,目前没有特效药根治,只有通过食疗纽崔莱蛋白质粉中丰富的亮氨基酸能刺激胰岛素分泌功能,使人体有效地利用自身胰岛素,可减少三多一少症状,在为病人提供均衡适量的优质蛋白质的同时,不致吸收过多的热量,改善血糖,从而控制病情,延缓和防止并发症的发生和发展。,,,高血脂症病人,顾名思义,指血浆里的脂质升高,是心血管疾病的危险因素之一,这与平常膳食因素有关,过多摄入高脂肪、高胆固醇的食物,仅靠药物控制血脂效果差,要重视合理的饮食。纽崔莱蛋白质粉是低胆固醇、低脂肪、低热量的无糖优质蛋白质,所以病人在补充优质蛋白质的过程中不会因热能摄入过多而导致超重或肥胖,也不会因为饱和脂肪过多而使胆固醇含量增高,有利于高脂血症患者降低血脂预防并发症的发生,还有动脉粥样硬化症患者也是同样的道理。,孕妇,妇女在妊女辰期身体发生一列生理变化,蛋白质需要量增加,不仅要维持自身,满足胎儿发育的需要,还要在全过程储备蛋白约910克,以补偿分娩消耗,产后失血与乳腺分泌,另外,胎儿脑细胞在孕12周到20周时增生速度极快,是脑细胞生长的第一高峰,此时胎脑对母体代谢异常敏感,为蛋白质供给不足,直接影响胎儿脑细胞的分裂和发育,致脑细胞数目减少,分化迟滞,使胎脑发生永久性减小,脑功能异常,即使出生后在补充蛋白质也不能恢复,所以孕妇应摄入充足的蛋白质尤以优质蛋白质占蛋白质总量的1/3以上,纽崔莱蛋白质粉能提供孕妇低热量的优质蛋白,保证胎儿功能正常的同时,胎儿体重理想,不致孕妇难产。,乳母(哺乳期),乳母承担分泌乳汁哺育婴儿的重担同时,还要补偿由妊女辰、分娩所损耗的蛋白质储存。为蛋白质供给不足,不但影响母体健康,还会降低乳汁质量,影响婴儿生长发育,蛋白质不足虽然短时间仍有乳汁泌出,但消耗了母体储蓄甚至母体组织,严重影响母体健康,质量不良会影响乳汁中蛋白质含量及氨基酸组成,明显减少蛋氨酸,赖氨酸的含量,而胎儿在出生后的第三个月,出现脑细胞生长的第五高峰,脑发育的关键取决于母乳的营养,脑细胞的数量是否充足,发育是否完善,对儿童将来的智力至关重要。纽崔莱蛋白质粉能补充乳母高质量的蛋白质,保证乳汁充足且富含蛋白质,满足婴儿健康成长的需要。,学龄前儿童,学龄前儿童仍处于迅速生长阶段,特别是4岁前大脑的发育正处于关键时期,代谢旺盛,所需热能和营养素相对比成人高,因为生长发育期的儿童不仅需要活动的能量细胞组织更新的营养素物质,还需要供给身体生长发育的营养素,但幼儿园或家里不能供应营养丰富的食物,儿童又未养成良好的进食习惯,蛋白质摄入量因而较低。纽崔莱蛋白质粉无糖,无人造色素、香料,可加入儿童喜爱的果汁,牛奶中补充肌肉系统发育,脑组织内脏增重所需的九种氨基酸,促进智力和身体的发育,为入学做好准备。。,学龄儿童,学龄儿童进入学校,学习生活习惯互与以往的环境有了很大变化,为适应改变需要更多的蛋白质食物,但因早餐常摄入不足,三节课后开始饥饿导致注意力不集中,学习效率降低,女郎蛋白质粉所含的必需氨基酸充足食用后有饱腹感,能完全保证儿童的学习需要,对复习考试期间高神经系统紧张活动的蛋白质消耗也能迅速补充,维持思维和敏捷,青春期、发育期,1218岁人体进入青春发育期,此时身高体重增长速度加快,生殖器官逐渐发育成熟,思维能力活跃,记忆力最强是一生中长身体与长知识的最主要时期,如果营养蛋白质不足,下丘脑与垂体激素的合成与分泌受限,影响机体的发育成熟。同时中学阶段的学习任务繁重,面对升学、就业的各种压力,蛋白质的需要量也更多,青春期食用纽崔莱蛋白质粉不仅为激素合成提供优质原料,保证下丘脑与垂体促性激素的分泌量,促进机体成熟,还为大脑补充必需氨基酸,提高学习效率,增强记忆,缓解精神紧张等压力,保证顺利而健康地度过这一时期。,老年人,老年人因味,嗅觉失灵,胃酸,消化酶产生少,食欲与消化吸收能力差,又因咀嚼困难,限制了食物的食用,导致营养不良或不平衡,老年人体内蛋白质以分解代谢为主,代谢缓慢,由于酶的作用及小肠功能衰退,蛋白质在吸收过程中分解不充分,使体内肽增多,游离氨基酸减少,老年人肾功能低下,影响氨基酸的再吸收,肝功能下降,对肽类的利用减少,因此氨基酸的消耗相应增加,要供给老人生物价值高的蛋白质食物,医学研究表明老人营养不足的多是低体重,免疫机能底下,易患慢性支气管炎、肺心病等呼吸系统疾病,老人营养不平衡的多是肥胖、高血压、冠心病、脑血管缓病率高,老人的平衡营养对防止衰老和老年多发病及延年益寿起重要作用。纽崔莱蛋白质粉是一种低脂肪,低热量,容易消化的优质蛋白质,能补充老人岁年龄增加而导致的体内蛋白质减少,又不会在补充优质蛋白质的同时因食用过多而加重肝、肾脏负荷,真正实现老人的营养平衡。,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化是由于动脉内膜脂质沉淀,纤维组织增生,而导致动脉避增厚,僵硬失去弹性,它是造成动脉狭窄最常见的原因,是各种心血管疾病的基础,而高血压是动脉粥样硬化症的主要致病因素,所以防止高血压是预防动脉粥样硬化的根本措施。纽崔莱蛋白质粉含有大豆中浓缩的优质植物蛋白,不饱和脂肪酸和大豆磷脂,在为人体提供均衡适量的蛋白质的同时,避免人体吸收过多胆固醇,促进胆固醇的分解,防止过多热量摄入,减少脂肪积聚,降低体重增加或肥胖导致高血压的危险,有利于防治动脉粥样硬化的形成。,冠心病患者,冠心病是由冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄闭塞引起心肌缺血,坏死的一种心脏病,它以极高的发病率和死亡率威胁着人类健康,是人类健康的“头号杀手”。越来越多的研究表明高热量高脂肪高胆固醇,高精致糖的饮食,使冠心病发病率大大提高,成冠心病流行的主要原因。纽崔莱蛋白质粉是从黄豆和牛乳中浓缩的优质蛋白质,吸收利用率高,而且含有很低的不饱和脂肪酸和大豆磷脂,有利于促进胆固醇的排泄而降低血液胆固醇,从而保护心血管系统,是冠心病患者饮食平衡的理想补充品。,急性肝炎病人,急性肝炎病人,初期肝细胞大量坏死,肝功能急剧恶化,肝脏的消化、吸收、分解、合成及解毒机能受到不同程度的影响,在药物治疗的同时,必须恰为其分地供给病人大量消化吸收又不增加肝脏负担的优质蛋白质,纽崔莱蛋白质粉所含的必须氨基酸配方,快速有效地合成身体所需的蛋白质以修复坏死的肝细胞,促进肝脏功能的恢复。,脂肪肝病人,肝脏是中性脂肪合成转运与利用的主要器官,为果脂肪的合成与转运发生平衡失调,则造成中性脂肪在肝内堆积形成脂肪肝磷脂是合成脂蛋白的必须材料,为磷脂含量下降或合成磷脂的原料不足,特别是胆碱或参加合成胆碱的蛋氨酸缺乏,则影响脂蛋白在肝脏的合成和输出,形成脂肪肝,科学研究证明,长期高糖、高脂肪营养和肥胖是形成脂肪肝的常见原因,纽崔莱蛋白质粉的优质蛋白能为肝脏提供蛋白原料,在药物治疗的同时能促进肝脏细胞的恢复和新生,防止疫性的肝细胞坏死而发展为肝硬化,其低脂肪含量能减少肝脏对脂肪代谢的负担,是脂肪肝病人的理想蛋白质食品。,肝硬化病人,肝硬化是各种原因长期或反复损害肝脏而引起弥漫性纤维组织增生和肝细胞结结状再生,肝正常结构破坏,形成肝变硬,医学证明食物中缺乏蛋白质和胆碱等抗脂肪肝因子时,可损害肝脏并诱发肝硬化,肝硬化病人配合药物治疗的同时合理食用高质量蛋白质对肝功能恢复至关重要(但在肝功能显著损害或血质增高时应限制或禁食蛋白质,防止血氨升高所致的肝昏迷)。纽崔莱蛋白质粉含天然的高质量蛋白质,在满足病人对优质蛋白的高需求时不会因脂肪摄入过多,超过肝脏的代谢能力,使脂肪沉积于肝内,加剧肝功能的进一步受损,而对于血浆蛋白含量较低又有腹水的病人,纽崔莱的优质蛋白尤其重要。,消化性溃疡病,消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠黏膜处的慢性溃疡,有长期反复发作的特点,表现为上腹部疼痛、暖气、恶心、返酸、呕吐、食欲不振等症状,蛋白质是组织细胞修复的原料,只有具有充足的蛋白质溃疡面才能修复。纽崔莱蛋白质粉含有高质量蛋白是溃疡面修复的最好来源,能迅速促进溃疡面的愈合,保护黏膜屏障不受损害,增强胃黏膜的抵抗力,同时蛋白质的摄入又对胃酸起到缓冲的作用,在不增加胃代谢负担的同时促进溃疡面愈合。,癌症患者,恶性肿瘤是当前威胁人类生命和健康的常见病、多发病。据世界卫生组织估计,全世界在50亿人口中每年有540万人死于恶性肿瘤,每年新发病例740万例以上。我国恶性肿瘤是第二位最主要死亡原因,每年死于癌症的患者高达100万人,新发病例120万例以上,科学证明恶性肿瘤的发生与营养和膳食相关,过多的热量摄入会促进肿瘤发生。由于肿瘤细胞增殖而消耗大量的营养和能量,引起代谢障碍,造成肿瘤病人的营养不良发生恶性循环,最终导致体重下降、全身衰竭,所以营养支持和营养治疗是癌症病人的有效治疗方案,科学研究证明合理的膳食蛋白,特别是植物蛋白能明显抑制肿瘤的发生,纽崔莱蛋白质粉主要含有从黄豆和乳清中分离出来的高浓缩优质蛋白质,是癌症患者改善营养状况的最佳蛋白质补充食品,其9种必须氨基酸组成能提高病人的免疫功能,增强机体抗病和抗瘤能力,在调整病人营养改善生活质量的同时,减少焦虑不安的精神压力,调节低落的情绪,为病人的进一步治疗提供良好的心理和身体状态。,手术、化学、放射治疗后的病人,癌细胞在人体中时刻都在产生,一旦人体抵抗力下降,它便迅速繁殖,侵蚀着人体各个器官,由于目前对癌症没有一种好的根治方法,手术、化学和放射治疗配合就成为了最常采用的方法。这些方法对人体损伤极大,不仅杀死癌细胞,还杀死正常细胞,尤其对造血系统、消化系统及免疫系统都有很大的影响。纽崔莱蛋白质粉中含有丰富的人体必须的九种氨基酸,是合成体内活性酶,抗体、激素等物质的必须原料,它可以协调胃功能,刺激骨髓造血,增加细胞的解毒能力,提高免疫系统活力,使受到损伤的器官恢复正常,病人食用纽崔莱蛋白质粉是手术和化学、放射性治疗后恢复健康的最有效和最可行的方法,它作为一种重要的辅助方法,能减轻各种手术后反应及药物,射线的毒副作用,对提高免疫力、减轻病情,巩固疗效有重要作用。,慢性支气管炎患者,慢性支气管炎是指感染因素引起的气管、支气管及其黏膜的慢性炎症,有咳嗽、土痰和气味三大典型症状。据统计我国就有5000万以上的慢性支气管炎病人,由于病程长,反复发作,蛋白质丢失严重,所以在防治的过程中,要加强营养治疗,减少炎症复发和加重。纽崔莱蛋白质粉能为慢性支气管炎病人提供高质量蛋白,满足机体组织细胞修补所需的氨基酸,制造抗体和免疫细胞,增强机体对抗过敏原的能力,改善过敏状态,从根本上增强体质,提高机体免疫力,从而减少慢性支气管炎的发作。,骨质疏松症、骨折病人。,骨质疏松症是老年人和绝经期后妇女常见妇女中常见的一种骨病,它是由各种原因引起的生理性或病理性骨质钙丢失,而钙的摄入量不足导致骨小梁减少,最后可能引起骨骼厌缩使体格变小,严重者可有骨折的危险,常表现为单位体积内骨组织总量减少,骨质变的疏松,性腺激素减少,内分泌代谢紊乱,纽崔莱蛋白质粉是骨质疏松、骨折病的补充蛋白质的优质来源,充足的蛋白质有助于骨内有机质的生成,蛋白质消化释放的氨基酸与钙形成可溶性钙盐而促进钙的吸收,骨折后前半个月是骨再生愈合的早期,特别需要优质蛋白的参与,促进骨折处血肿的吸收,毛细血管的再生,肉芽组织的形成,加快骨折愈合的速度。,贫血患者,贫血是指单位容积血液中红细胞、血红蛋白及红细胞压积低于正常,常拌有苍白、困倦、乏力、活动后心跳、气短、头昏等症状,严重贫血病人可有心脏扩大和心力衰竭。血红蛋白是红细胞的重要组成成分,蛋白质是合成血红蛋白的重要原料,能明显地促进红血球的生成。纽崔莱蛋白质粉的优质氨基酸能提供造血所必须的色氨酸和组氨酸,同时能促进人体对食物中铁的吸收,纠正贫血、增强贫血所致的抵抗力低下,防止重症感染的发生。,更年期综合症患者,更年期综合症是体内激素分泌量减少或停止分泌而导致内分泌失调的一系列病症,临床表现较为复杂,出现头昏眼花,代谢障碍、失眠、焦躁、心神不宁、性冷淡、行为方式改变等一系列生理病理变化,其原因与营养不良、精神紧张、性腺素萎缩和内分泌失调有关。纽崔莱蛋白质粉中的优质蛋白质供应充足,能够产生足够的活性氨基酸和活性酶,人体服用后,能有效地调整内分泌,延缓性腺萎缩。纽崔莱蛋白质粉能补充和平衡人体内营养、安定神经、增强代谢的功能,因而食用后可以有效地预防和减轻更年期障碍。,天然Β胡萝卜素,,维生素A(又称视网醇),(一)定义VA是一种无色的物质,在人体或动物体内,由一种黄色的色素即Β胡萝卜素组成。VA是脂溶性的物质,可储藏与体内。它的消化与吸收需要矿物质和脂肪。(二)正常需要量婴儿005岁1400IU成年(男性)5000IU051岁2000IU(女性)4000IU儿童13岁2000IU孕妇5000IU46岁2500IU哺乳期6000IU710岁3300IU少年1118岁5000IU,功能,1、促进眼部组织健康,保护视力。视网醇1、对肺部最具保护功效,提高免疫力。2、有助于维护皮肤和黏膜健康。3、帮助身体组织的生长和复原。4、促进健康骨骼及牙齿的生长。,缺乏的症状,1、视力减退,夜间无法看清事物,会导致夜盲症、干眼病。2、会使皮肤老化、粗糙、全身发痒形成疱症,易形成青春痘,鳞状角化,脱屑等。3、令头发变得干燥,失去光泽,头皮屑增多,指甲易断裂。4、造成黏膜组织异常,如喉干,鼻子不通,季节变化易咳嗽。5、造成女性白带及月经过多。6、影响儿童生长发育,首先是影响骨骼发育和牙釉质形成,使牙齿停止生长。,安利Β胡萝卜素的特点,1、提取自天然的杜氏海藻2、每粒含45毫克Β胡萝卜素,可转化成750微克VA,是有效对抗自由基的抗氧化剂。3、富含独特的纽崔莱紫花苜蓿和胡萝卜浓缩素,提供天然的植物化学因子营养要素。4、不含香精,合成色素或防腐剂。,食物来源,1、动物性食物牛奶、鸡蛋、鱼类、肉和内脏。2、植物性食物胡萝卜、小白菜、油菜、菠菜、空心菜、茴香、香菜、韭菜、荠菜、茶叶及黄色水果。,特别需要人群,1、孕妇、哺乳期女性2、生长中的青少年儿童3、吸烟者、受伤者、电脑业、司机、矿工、焊接、摄影师4、想预防心脏病、白内障、近视眼、肺病、癌症的人。,维生素B,,定义,VB是属水溶性的维生素,是人体能量的释放剂,是构成人体必不可少的物质。B族是疲劳的克星。,,,安利VB的特点,1、经过特别培植的天然酵母,提供7种天然VB硫胺素B1、核黄素B2、烟酸B3、泛酸B5、砒哆素B6和叶酸、钴胺素B12。2、帮助人体从脂肪、碳水化合物及蛋白质释放能量,满足人体所需。3、保持健康的皮肤和头发。4、制造红血球细胞。5、维护神经系统的正常功能。6、不含香精、合成色素或防腐剂。7、外层覆有NUTRILOCL片衣,避免营养素的流失,并易于吞咽。,特别需要的人群,1、患脚气病的人2、抽烟易得口腔溃疡的人3、电脑业眼睛不适的人4、癞皮病、皮肤炎5、老年味觉不好,有痴呆症现象者6、消化道功能紊乱7、易得贫血、抑郁症、失眠的人8、缺B12易得恶性贫血、脑障碍9、易疲劳四肢无力,打哈欠、昏昏欲睡的人10、健忘、知觉麻痹11、食欲不振12、生长发育不良的儿童、孕妇,维生素C(万灵丹),,VC定义,是人体健康管理不可缺少的生力军,又称万灵丹VC是属于水溶性维生素,又称为抗坏血酸,具有广泛的生理功能,参加体内多种代谢过程,VC的功能,1、抗氧化剂,保护人体免受自由基的危害2、有助巩固细胞组织,强健骨骼及牙齿3、有助增强免疫系统,预防疾病4、有助胶原蛋白的形成5、有助伤口复原,缺乏的症状,1、粘着不够,儿童妇女受轻微损伤时,易流血,乌青。2、牙龈易出血(色素沉淀齿肉,影响生长,缺乏强劲的结缔组织,易发炎,感染疾病,牙周炎)3、感冒构成胶原质,产生活性氧化基,过滤病毒,提高免疫力,有帮助迅速复原的效果。4、上火参与身体的代谢,熬夜紧张,肾、肝胰产生肾上腺素(即上火)5、防止贫血C(媒婆)铁(新郎)、小肠(洞房)、造血机构(新娘)、产生血红素(儿子)、VC促进铁的吸收。,缺乏的症状,6、预防癌症15的癌源自遗传,85的癌外来因素。(1)抽烟(1支消耗150毫克VC),易得肺癌、喉癌、膀胱癌。(2)诱发性的变异物质(火腿肠、腊肠、防腐剂、农药等)产生变异细胞导致蔬菜(含亚硝酸)、鱼贝(含胺)共食缺VC易致癌,补充维生素C可以帮助分解代谢,不让细胞死亡病变。7、预防白内障水晶体内含丰富的C,缺乏C白浊,不透明失明。8、抑制炎症天然的抗生素,减缓慢性风湿症。9、预防心脏病高血压,动脉硬化缺乏VC使胆固醇易变成胆汁酸。,缺乏的症状,10、抑制黑色素的形成,具有美白的特殊效果。VC可以美化肌肤,防止老化,可增强血管弹性,防止血管过度脆弱,增加对矿物质的吸收。11、减低子宫颈癌的机会每天需要以90毫克以上,具有保护作用,每天VC摄取不足30毫克的得病几率是10倍。12、对孕妇的保护每天需要摄取60毫克以上,可预防脂膜早期破裂(先天性流产)VC不足增加新生儿的死亡率。13、对儿童的保护每日建议摄取量,,资料来源中国营养学会(1988年)1)促进骨骼、牙齿及血管所需胶原质的形成(2)能减少二手烟和污染所致的自由基对人体的伤害,增强抗氧化能力(3)杀死流行性感冒病毒,并修复受到病毒破坏的细胞,提高免疫力(4)促进铁和叶酸的吸收利用,间接减少儿童营养性贫血。,安利纽崔莱维生素C的特点,1、含针叶樱桃浓缩素,提供天然VC2、含复合柠檬酸,来源于柠檬果肉及果皮的浓缩素,提供天然食物因子。3、每片含60毫克VC。4、不含香精,合成色素、防腐剂。,特别需要人群,1、不爱青菜,水果的人2、减肥或服用药物者3、吸烟、饮酒或在严重污染地区居住者4、孕妇、哺乳期女性5、儿童、老年人6、易感冒、疲劳、紧张、燥怒的人7、想预防癌症的人8、贫血的人9、容易皮下出血,伤口不易复原的人,小麦胚芽油,,维生素E(又称生育醇),一、定义VE是脂溶性的维生素,是人体不能自行合成的必须营养素,是长生不老丹,又称生育醇。二、正常需要量,功能,1、强抗氧化剂,保护人体组织(细胞膜、血管、心脏、皮肤、眼睛、肝脏、乳房)免受自由基的伤害。2、延缓衰老。3、预防癌症,如乳腺癌,直肠癌等。4、改善心血管病,静脉曲张。5、防止体内的VA、VC和脂质氧化6、保护皮肤免受紫外线和污染的伤害,防止皮肤灼伤。7、加速伤口愈合8、增强肝脏的解毒功能9、防止体内不饱和脂肪酸或类似脂肪物质受氧化破坏10、增强生殖力预防孕妇早产、难产、及内分泌失调的不孕,缺乏的症状与后果,预防老化人类最理想的死亡是衰老致死无血液循环毛病(脑充血、心肌梗塞、癌症)生命可延长10年VE保护细胞不被氧化。2、脂肪过氧脂蛋白质脂褐色素(囤积脑神经心肌、肝脏、
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      上传时间:2019-11-08
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    • 简介:营养支持概述,营养支持是指为治疗或缓解疾病,增强治疗的临床效果,而根据营养学原理采取的膳食营养措施,又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食,其基本形式包括一般治疗膳、鼻饲和管饲膳、要素膳及静脉营养。,,营养支持是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢,防止多器官功能衰竭发生的重要措施。营养支持被认为是二十世纪最后1/4世纪的一大医学发展。,一、营养支持的目的,维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞代谢改善与修复组织器官的结构调整生理功能,促进病人康复,营养的补充应该适当,不宜过多或过少,营养过少不能满足机体的需要,过多则将加重器官的负担而产生不良反应。,,营养过低的危害缺乏白蛋白,循环中抗体生成障碍,细胞免疫受抑制。缺乏必需脂肪酸,导致花生四烯酸合成减少,影响免疫调控。能量不足使IGA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足,屏障受损,致肠道菌群移位。,,营养过高的危害严重代谢紊乱高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝,引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高营养消耗更多的O2,产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全,甚至衰竭。加重循环系统负担,导致心功能不全。,二、营养支持的适应症,目前,营养支持在疾病治疗过程中的重要性已被医护人员所认识,但并不是所有重症患者都需要营养支持。,,营养支持的适应症包括①原营养状况良好,遇突发事故后有内脏损伤和多发骨折应予以全肠外营养或管饲。如车祸后。②营养状态差,胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过5天以上的患者。如重症急性胰腺炎,肠损伤并发肠瘘,应立即行肠外或肠内营养支持。,,③应用机械辅助呼吸的患者,尤其是肺部疾病如营养状态不能得到改善或维持,胸廓肌肉与膈肌均有萎缩、无力,影响脱机的。④胃肠功能减退或胃肠手术后进食量不足可能超过7天的患者。,三、营养状况的评定,营养评定(NUTRITIONALASSESSMENT)是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段,判定人体营养状况,确定营养不良的类型及程度,估计营养不良所致后果的危险性,并监测营养支持的疗效。,合理的营养支持基于对病人正确的营养评定,,营养评定包括以下方法人体组成研究人体测量生化及实验室检查临床检查综合营养评定,1人体组成研究,一般采用“五水平模式”原子水平分子水平细胞水平组织系统水平整体水平,2人体测量,⑴体重⑵皮褶厚度⑶上臂围与上臂肌围,3生化及实验室检查,内容包括营养成分的血液浓度的测定。营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定。与营养吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定。头发、指甲中营养素含量的测定。,⑴血浆蛋白,血浆蛋白的基本特征,⑵氮平衡,氮平衡,反映了机体摄入氮和排出氮的关系。共有三种情况总氮平衡每日摄入的氮量等于排出的量。正常成人表现为总氮平衡。正氮平衡每日摄入的氮量多于排出量。儿童、孕妇、恢复期病人,表现为正氮平衡。负氮平衡每日摄入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、营养不良时,表现为负氮平衡。,,在临床实际应用中,常根据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。其公式为氮平衡G/D蛋白质摄入量G/625-24小时尿中总尿素氮G/D351MOL尿素氮约为0028克,⑶肌酐身高指数,肌酐/身高指数(CHI)是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。是反映瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标。,,CHI的优点成人每日经尿排出的肌酐量基本一致,正常男性约为1000~1800MG/L,女性为700~1000MG/L。运动和膳食对其影响甚微。经K40测定,成人24小时尿肌酐排出量与瘦体组织量一致。在机体因水肿等情况而影响体重的测定时,CHI往往不受影响。,,CHI的局限性准确收集24小时尿液往往较困难。肾、肝功能衰竭,肿瘤和严重感染可导致24小时肌酐排出量减少。24小时肌酐排出量随年龄的增大而减少。,,⑷肌酐体重系数⑸肌酐身高比⑹血浆氨基酸谱⑺免疫功能评定⑻维生素及微量元素的生化检查,4临床检查,是通过病史采集和体格检查来发现营养素缺乏的体征。病史采集包括膳食史、已存在的病理与营养素影响因子、用药史及治疗手段、食物的过敏和不耐受性。体格检查包括头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面(浮肿)、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。(WHO专家委员会推荐),5综合营养评定,可以提高灵敏性和特异性包括预后营养指数(PNI)营养危险指数(NRI)营养评定指数(NAI)腹部创伤指数(ATI)住院病人预后指数(HPI)主观全面评定(SGA)微型营养评定(MNA),营养不良的评定,五、营养支持的途径,肠内营养(ENTERALNUTRITION,EN)与肠外营养(PARENTERALNUTRITION,PN是营养支持的两大途径。两者各有优缺点,实际应用时往往根据不同的病人或同一病人的不同病程选择EN、PN或ENPN。,1肠外营养,肠外营养(PN)又称“静脉营养”,是指用脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖、维生素、矿物质与微量元素等营养物质通过静脉的方式为病人提供所需的全部或部分营养素的营养支持方法,一般通过中心静脉或周围静脉输注。,,⑴肠外营养的适应症理论上讲,凡不能或不宜经口摄食超过5~7天的病人,都是肠外营养的适应证。,,强适应症肠功能障碍消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况。重症胰腺炎。高代谢状态的危重症人。严重营养不良。大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人。,,中适应症肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人,⑵肠外营养制剂,三大营养葡萄糖非蛋白质热卡(NPC。脂肪乳剂氨基酸含氮16。无水蛋白质每625G含氮1G。,,,,三小营养电解质6种钾、钠、氯、钙、镁、磷。微量元素铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10种。维生素水溶性9种,脂溶性4种。,葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖供给能量,补充葡萄糖100G/24H,就有显著的节省蛋白质的作用。来源丰富、价格低廉是其优点。1G葡萄糖可产热174KJ(417KCAL),,大量高渗葡萄糖作为单一热源有害。主要表现为静息能量消耗过多CO2产生过多脂肪肝高糖高渗综合征机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗,,脂肪乳剂是PN的另一种重要能源。以大豆油或红花油为原料,磷脂为乳化剂制成的乳剂,有良好的理化稳定性,微粒直径与天然乳糜微粒相仿。1G脂肪可产热389KJ93KCAL。,,特点容量小而热量高,便于总液量和总热量的调整。与血液渗透压相当,可经外周静脉输注。含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。可作为脂溶性维生素的载体,有利于机体吸收利用。不经肾排泄,因此不存在经肾消耗能量的问题。,常见脂肪乳剂,长链脂肪酸(LCT碳链含1620个碳原子,可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒碱转运至线粒体代谢,感染或高代谢状态下,肉毒碱水平,可引起脂肪积聚。以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统,在肝KUPPFFER细胞和脾内蓄积影响白细胞活性,致机体免疫。,,中链脂肪酸(MCT)含612个碳原子,进入线粒体无需肉毒碱,易被大多数组织摄取和氧化,不会在血内和肝内蓄积,节氮效果好。不能供给必需氨基酸。快速输注易穿过血脑屏障,导致神经毒性、呕吐、昏迷。有较高生热效能,在输注过程中机体耗O2量和CO2产生量增加,快速输注对肺功能不利。,,中链与长链混合脂肪乳剂无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。,,新型脂肪乳剂结构脂肪乳剂短链脂肪乳剂脂肪酸型制剂,,氨基酸氨基酸是构成机体蛋白质的基本单位,是合成人体激素、酶类的原料。参与人体新陈代谢和各种生理活动,在生命活动中具有特殊作用。补充外源性支链氨基酸可减少肌肉分解,促进肝脏蛋白质合成,能在周围组织中代谢供能,有节氮效应。1G蛋白质可产热184KJ(44KCAL)。,,复方氨基酸溶液是肠外营养的常见氨基酸制剂。是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液,其配方符合人体合成代谢的需要,是肠外营养的唯一氮源。有平衡型和特殊型两类。,,平衡型氨基酸配方与人体氨基酸比例相近,EAANEAA为11~13特殊型氨基酸根据各种病变代谢改变所需,调整某一或某些氨基酸量含量创伤(或感染)用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液,,水、电解质水的入量每天以2,000ML为基础,尿量以每天1000~1500ML为基础。成人主要电解质的需要量如下钾6080MMOL/D,钠100120MMOL/D,氯100120MMOL/D,钙510MMOL/D,镁75125MMOL/D,磷酸盐15MMOL/D。,,体内水溶性维生素并无储备,凡PN者均应常规加入。脂溶性维生素在机体有一定量的储备,短期禁食行PN者可不必补充。,维生素,,肠外营养支持每日维生素的供给量,,微量元素对于长时间肠外营养支持的病人,维持微量元素的平衡也是个重要的问题。微量元素的每日需要量如下铁10MG,锌29MG,铜03MG,硒0118MG,碘012MG,氟15MG,锰35MG,铬005MG,钼006MG。,⑶“全合一”营养混合液,全合一ALLINONE是将营养素全部混合于一个容器内(3L袋),然后再进行静脉输注。经外周静脉输注时渗透压应低于600MOSM/L。,,优点减少操作过程,避免污染。容器密封,避免气栓。有利于营养物质获得更好的代谢和利用,减少代谢并发症。氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量。提高了经外周输注的可能性。,⑷肠外营养途径的选择,周围静脉经周围静脉中心静脉插管(PICC)中心静脉,⑸肠外营养的并发症,置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他REFEEDINGSYNDROME,肠内营养(EN)是指利用各种不同配方的商品营养制剂,以口服或管饲的方法通过胃肠道提供病人的全部或部分营养素的一种营养支持方法。,2肠内营养,应用准则“WHENTHEGUTWORKS,ANDCANBEUSEDSAFELY,USEIT”,,,优点营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便,价格低比肠外营养并发症少安全,,缺点营养物质经肠道消化吸收,至少要有100CM以上吸收功能良好的小肠。受消化吸收功能状态的影响,营养物质消化吸收可能不完善。计算的营养不一定完全利用。,,⑴肠内营养的适应症胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人脑外伤等、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症(非胃肠道疾病)等。这类病人胃肠道功能基本正常,应尽量采用肠内营养支持。,,胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征等。EN的应用可避免肠外营养所致的并发症,可防止肠屏障功能损害及细菌移位的发生。胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。,,⑵肠内营养制剂要素制剂单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含渣或少渣、不含乳糖、适口性差,以管饲为主。,,氨基酸为氮源的要素制剂如爱伦多日本味知素等。其特点为不需消化而直接吸收,适合于消化吸收功能有障碍的病人,如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠切除等;水解蛋白为氮源的要素制剂如百普素等,只需很小消化即可吸收,可用于具有基本的消化吸收功能并向正常饮食过渡的病人。,,非要素制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,等渗,口感好,适于口服,亦可鼻饲,适用于胃肠功能好的患者匀浆制剂适于肠道功能正常的患者。整蛋白为氮源的非要素制剂牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方。常用的制剂有安素,能全素等。可行管饲,亦可口服。,,组件制剂不完全制剂,仅以某种营养素为主,对完全制剂进行补充。蛋白质组件糖类组件脂肪组件LCT、MCT维生素组件矿物质组件,,特殊应用制剂婴儿应用要素制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂(治疗苯丙酮尿症、槭糖尿症、组氨酸血症、酪氨酸血症、高胱氨酸尿症),肺疾患用制剂创伤用制剂,,⑶肠内营养的实施投给方法口服分次投给重力持续滴注机械连续输注(推荐方法)输液泵,,管饲途径鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。,,⑷肠内营养的并发症胃肠道并发症腹泻恶心、呕吐,,代谢并发症水和电解质平衡紊乱脱水、高血钾、低血钾、低血钠。维生素缺乏必需脂肪酸缺乏肝功能异常某些要素饮食可能发生转氨酶增高。,,置管并发症经鼻置管并发症鼻翼部糜烂、咽部溃疡、声嘶、中耳炎等胃造口并发症腹腔内感染空肠造口并发症造口管周围渗漏、内疝肠梗阻,,感染并发症营养液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎,,其他并发症喂养管误入呼吸道而造成气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿等。,目前共识,能经肠道进行营养支持时,应首选EN,能量不够时可辅以PN。需行肠外营养支持,但要求的营养不高,周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持。应用肠外营养支持的同时,应尽量设法恢复肠内营养。肠内与肠外营养可先后或同时进行。,EN80,PN20,,70年代,90年代,EN20,PN80,PN与EN的应用比例,
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      上传时间:2019-11-08
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